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指标名称: 描述:
  指标名称   描述
9.不知道 9.不知道
孩子打过预防针吗 孩子打过预防针吗
吃过 吃过
请说明 请说明
2.乡级卫生院 2.乡级卫生院
一岁之内体检几次 一岁之内体检几次
孩子昨天吃过额外补充铁的液体吗 孩子昨天吃过额外补充铁的液体吗
任何油、脂肪、酥油或其制品 任何油、脂肪、酥油或其制品
6.计生干部 6.计生干部
6.不知道要去医院 6.不知道要去医院
什么时候办理的户口:年 什么时候办理的户口:年
产后是否采用过了镇痛方法 产后是否采用过了镇痛方法
+接种日期 +接种日期
花了 花了
收费方面 收费方面
2.在脐部残端不用盖任何东西 2.在脐部残端不用盖任何东西
请说明 请说明
3.新型农村合作医疗 3.新型农村合作医疗
6.呼吸增快/呼吸困难/呼吸缓慢 6.呼吸增快/呼吸困难/呼吸缓慢
3.嗜睡或昏迷 3.嗜睡或昏迷
孩子出生时屋子里冷吗 孩子出生时屋子里冷吗
6.计生干部 6.计生干部
1.学生儿童大病医疗保险 1.学生儿童大病医疗保险
7.家人/亲戚/朋友/邻居 7.家人/亲戚/朋友/邻居
一到二岁体检几次 一到二岁体检几次
+接种日期 +接种日期
4.商业保险 4.商业保险
1.医生 1.医生
吃过 吃过
3.私立医院 3.私立医院
汤 汤
6.大便中带血 6.大便中带血
治疗最近一次腹泻总共花了多少钱 治疗最近一次腹泻总共花了多少钱
酸奶 酸奶
甲肝疫苗 甲肝疫苗
13.不知道 13.不知道
+请说明 +请说明
您觉得孩子应在多大时开始吃母乳以外的其他事物 您觉得孩子应在多大时开始吃母乳以外的其他事物
请说明 请说明
11.社区计生专干 11.社区计生专干
3.新型农村合作医疗 3.新型农村合作医疗
12.眼睛有脓性分泌物 12.眼睛有脓性分泌物
费用 费用
花费多少元 花费多少元
7.媒体(村大喇叭、广播、电视等) 7.媒体(村大喇叭、广播、电视等)
其中自付费用多少钱 其中自付费用多少钱
小时 小时
+接种日期 +接种日期
口服补液盐 口服补液盐
2.护士 2.护士
孩子在过去两周有发烧吗 孩子在过去两周有发烧吗
2.病情加重 2.病情加重
+接种日期 +接种日期
2.交通不方便 2.交通不方便
9.不知道 9.不知道
8.其他 8.其他
为什么没有接受产后访视 为什么没有接受产后访视
8.严重呕吐 8.严重呕吐
15.配方奶厂商 15.配方奶厂商
5.局部皮肤感染 5.局部皮肤感染
+接种日期 +接种日期
其他家庭补液液体 其他家庭补液液体
孩子大便中带血吗 孩子大便中带血吗
请说明 请说明
豆类及干果类食物 豆类及干果类食物
任何其他水果或蔬菜 任何其他水果或蔬菜
请说明 请说明
最近一年内体检过吗 最近一年内体检过吗
8.其他 8.其他
麻风疫苗第一次 麻风疫苗第一次
10.社区接生员 10.社区接生员
为什么没有吃过母乳+(回答完本题后跳问D10) 为什么没有吃过母乳+(回答完本题后跳问D10)
一共接受了多少次产后访视 一共接受了多少次产后访视
11.没有人 11.没有人
孩子有预防接种证吗 孩子有预防接种证吗
请说明 请说明
分娩后多久离开的产房 分娩后多久离开的产房
孩子刚刚生下时是否洗澡 孩子刚刚生下时是否洗澡
请说明 请说明
1.医生/村医/计生专干 1.医生/村医/计生专干
请注明 请注明
在孩子腹泻期间带孩子去看过医生吗 在孩子腹泻期间带孩子去看过医生吗
5.接生员 5.接生员
请说明 请说明
+接种日期 +接种日期
8.妇女团体 8.妇女团体
5.卫生机构的服务质量差 5.卫生机构的服务质量差
9.不知道 9.不知道
是谁告诉了您上述信息 是谁告诉了您上述信息
任何肉类 任何肉类
+请注明 +请注明
月龄 月龄
+请说明 +请说明
+请说明 +请说明
吃过 吃过
11.没有人 11.没有人
2.州、县级医院 2.州、县级医院
5.不知道 5.不知道
9.抽风(惊厥) 9.抽风(惊厥)
其他液体 其他液体
1.孩子出生的医院 1.孩子出生的医院
14.其他社区人员 14.其他社区人员
2.家离卫生机构太远 2.家离卫生机构太远
最小的孩子是在哪里出生的 最小的孩子是在哪里出生的
在医院生孩子总共花了多少钱 在医院生孩子总共花了多少钱
3.下地或工作回来 3.下地或工作回来
5.孩子母亲的公/婆或父母 5.孩子母亲的公/婆或父母
3.助产士 3.助产士
5.卫生机构的服务质量差 5.卫生机构的服务质量差
5.私人诊所 5.私人诊所
是谁告诉了您上述信息 是谁告诉了您上述信息
静脉点滴抗生素 静脉点滴抗生素
请注明 请注明
费用多少元 费用多少元
报销/补助费用多少钱 报销/补助费用多少钱
2.居民基本医疗保险中的少儿医保 2.居民基本医疗保险中的少儿医保
报销费用为多少钱 报销费用为多少钱
A群流脑疫苗第二次 A群流脑疫苗第二次
是谁告诉了您上述信息 是谁告诉了您上述信息
您是否每天洗手 您是否每天洗手
在腹泻期间,给孩子喝水/母乳与平时比较 在腹泻期间,给孩子喝水/母乳与平时比较
+接种日期 +接种日期
6.不知道 6.不知道
报销费用为多少钱 报销费用为多少钱
1.起床后 1.起床后
11.没有人 11.没有人
维生素/矿物质(钙、锌)的制剂 维生素/矿物质(钙、锌)的制剂
1.认为初乳不好 1.认为初乳不好
孩子在过去六个月腹泻过吗 孩子在过去六个月腹泻过吗
+发烧 +发烧
孩子出生后是否领取了出生医学证明 孩子出生后是否领取了出生医学证明
孩子多大时断的母乳 孩子多大时断的母乳
8.妇女团体 8.妇女团体
腹泻过几次 腹泻过几次
1.医生 1.医生
报销途径为 报销途径为
9.广播/电视/报纸/网络 9.广播/电视/报纸/网络
6.计生干部 6.计生干部
7.不用包扎脐部或腹部 7.不用包扎脐部或腹部
7.私营医院 7.私营医院
是新法接生吗 是新法接生吗
是否有报销或领取补助 是否有报销或领取补助
孩子昨天用过带奶嘴的奶瓶吃东西吗 孩子昨天用过带奶嘴的奶瓶吃东西吗
4.县及以上级别医院 4.县及以上级别医院
您的孩子出生后什么时候开始吃/嘬母乳 您的孩子出生后什么时候开始吃/嘬母乳
9.不知道 9.不知道
卡介苗 卡介苗
孩子出生时称体重了吗 孩子出生时称体重了吗
+请注明 +请注明
孩子在过去六个月有发烧吗 孩子在过去六个月有发烧吗
孩子发烧/咳嗽/呼吸快/气喘期间用过抗生素吗 孩子发烧/咳嗽/呼吸快/气喘期间用过抗生素吗
7.喝水差 7.喝水差
孩子昨天吃过铁强化婴幼儿配方奶吗 孩子昨天吃过铁强化婴幼儿配方奶吗
3.呼吸增快/呼吸困难 3.呼吸增快/呼吸困难
+天 +天
医务人员技术 医务人员技术
5.如果脐部脏了,使用清水和肥皂清洗并用干净的布擦干 5.如果脐部脏了,使用清水和肥皂清洗并用干净的布擦干
口服补液盐 口服补液盐
请注明 请注明
其他 其他
5.其他 5.其他
10.脐带出血,脐部发红波及周围皮肤或有脓性分泌物 10.脐带出血,脐部发红波及周围皮肤或有脓性分泌物
脊髓灰质炎糖丸疫苗第二次 脊髓灰质炎糖丸疫苗第二次
生完孩子后,您知道(产妇)出现哪些危险情况应立即去医院就诊 生完孩子后,您知道(产妇)出现哪些危险情况应立即去医院就诊
+接种日期 +接种日期
在哪里体检的 在哪里体检的
1.在护理脐带前后用肥皂和清水洗手 1.在护理脐带前后用肥皂和清水洗手
5.给家人准备饭前 5.给家人准备饭前
5.出现呼吸困难 5.出现呼吸困难
4.卫生机构没有人/没有开门 4.卫生机构没有人/没有开门
+接种日期 +接种日期
1.阴道异常流血 1.阴道异常流血
1.不能喝水或吃奶 1.不能喝水或吃奶
孩子出生后是否接受过体检 孩子出生后是否接受过体检
9.药店 9.药店
4.妇幼专干 4.妇幼专干
百白破第四针 百白破第四针
+接种日期 +接种日期
孩子吃过额外补充铁的固体、半固体食物吗 孩子吃过额外补充铁的固体、半固体食物吗
1.村卫生室/私人诊所 1.村卫生室/私人诊所
6.在没有医生指导下避免使用任何药物 6.在没有医生指导下避免使用任何药物
请说明 请说明
普通奶粉、牛奶、羊奶等奶类 普通奶粉、牛奶、羊奶等奶类
+孩子从多大时开始吃的营养包月龄 +孩子从多大时开始吃的营养包月龄
百白破第三针 百白破第三针
10.咳嗽 10.咳嗽
脊髓灰质炎糖丸第一次 脊髓灰质炎糖丸第一次
11.眼睛或身体发黄 11.眼睛或身体发黄
1.医生 1.医生
13.其他 13.其他
5.其他 5.其他
+接种日期 +接种日期
请说明 请说明
还在在过去两周腹泻过吗 还在在过去两周腹泻过吗
2.村干部 2.村干部
什么时候办理的户口:月 什么时候办理的户口:月
您觉得应该喂孩子母乳到多大 您觉得应该喂孩子母乳到多大
婴幼儿配方奶粉 婴幼儿配方奶粉
公斤 公斤
交通方式是由谁提供的 交通方式是由谁提供的
孩子在过去两周咳嗽过吗 孩子在过去两周咳嗽过吗
主食 主食
+接种日期 +接种日期
南瓜、胡萝卜、红薯等内部是黄色或橙色食物 南瓜、胡萝卜、红薯等内部是黄色或橙色食物
天 天
2.计生干部 2.计生干部
其中自付费用多少钱 其中自付费用多少钱
B超检查 B超检查
抽血检查肝功能 抽血检查肝功能
您怀这个孩子之前3个月吃过叶酸片吗 您怀这个孩子之前3个月吃过叶酸片吗
孩子父亲姓名 孩子父亲姓名
3.助产士 3.助产士
抽血检查HIV/艾滋病 抽血检查HIV/艾滋病
11.社区计生专干 11.社区计生专干
审核日期 审核日期
你知道在怀孕期间身体出现哪些情况就要上医院或找医生吗 你知道在怀孕期间身体出现哪些情况就要上医院或找医生吗
您从哪里获得母乳喂养方面的指导 您从哪里获得母乳喂养方面的指导
被调查者签名 被调查者签名
调查指导员姓名 调查指导员姓名
是否有报销或领取补助 是否有报销或领取补助
+摩托车 +摩托车
您为什么没有做产前检查 您为什么没有做产前检查
您家2011年纯收入是多少 您家2011年纯收入是多少
7.家人/亲戚/朋友/邻居 7.家人/亲戚/朋友/邻居
您是从哪里得到给孩子喂配方奶的建议 您是从哪里得到给孩子喂配方奶的建议
做过 做过
一共做过几次产前检查 一共做过几次产前检查
抽血检查乙肝 抽血检查乙肝
共吃 共吃
孩子妈妈为什么没有来 孩子妈妈为什么没有来
抽血检查乙肝 抽血检查乙肝
抽血检查血红蛋白(贫血) 抽血检查血红蛋白(贫血)
1.自己的家人/亲戚 1.自己的家人/亲戚
孩子母亲姓名 孩子母亲姓名
2.抽风(惊厥) 2.抽风(惊厥)
做过 做过
体重 体重
其中在乡及以上机构做过几次 其中在乡及以上机构做过几次
什么时候去咨询的 什么时候去咨询的
1.自己的家人/亲戚 1.自己的家人/亲戚
做过 做过
您怀这个孩子时的末次月经是什么时候,不记得(99)年 您怀这个孩子时的末次月经是什么时候,不记得(99)年
+这个家中最小的孩子的出生日期月 +这个家中最小的孩子的出生日期月
孕期是否有人建议您在孩子出生后给孩子喂配方奶粉 孕期是否有人建议您在孩子出生后给孩子喂配方奶粉
请说明 请说明
10.其他 10.其他
抽血检查肝功能 抽血检查肝功能
您在怀孕的第4个月(13周)到第6个月底(27周末)一共做过几次产前检查 您在怀孕的第4个月(13周)到第6个月底(27周末)一共做过几次产前检查
8.个体诊所 8.个体诊所
3岁以下儿童看护人调查表 3岁以下儿童看护人调查表
其他检查 其他检查
血压 血压
您怀这个孩子时做过产前检查吗 您怀这个孩子时做过产前检查吗
其他检查 其他检查
是否有医生跟您说过在分娩开始前就要去医院 是否有医生跟您说过在分娩开始前就要去医院
测量宫高 测量宫高
测量宫高 测量宫高
3.交通不方便 3.交通不方便
共 共
怀孕过程中 怀孕过程中
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