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指标名称: 描述:
  指标名称   描述
什么时候办理的户口:月 什么时候办理的户口:月
您觉得应该喂孩子母乳到多大 您觉得应该喂孩子母乳到多大
婴幼儿配方奶粉 婴幼儿配方奶粉
公斤 公斤
孩子在过去两周咳嗽过吗 孩子在过去两周咳嗽过吗
主食 主食
+接种日期 +接种日期
南瓜、胡萝卜、红薯等内部是黄色或橙色食物 南瓜、胡萝卜、红薯等内部是黄色或橙色食物
天 天
其中自付费用多少钱 其中自付费用多少钱
2.计生干部 2.计生干部
吃过 吃过
12.眼睛有脓性分泌物 12.眼睛有脓性分泌物
孩子打过预防针吗 孩子打过预防针吗
4.妇幼专干 4.妇幼专干
接种疫苗要花钱吗(回答完本题后跳问F01) 接种疫苗要花钱吗(回答完本题后跳问F01)
13.其他私营医疗机构 13.其他私营医疗机构
多少元钱 多少元钱
4.松弛地盖脐部 4.松弛地盖脐部
3.私立医院 3.私立医院
4.发热 4.发热
1.村卫生室/私人诊所 1.村卫生室/私人诊所
2.家离卫生机构太远 2.家离卫生机构太远
+是在哪儿看的 +是在哪儿看的
费用 费用
分娩后住了多长时间才出院的 分娩后住了多长时间才出院的
2.吃饭前 2.吃饭前
1.医生 1.医生
产后是否采用过了镇痛方法 产后是否采用过了镇痛方法
请说明 请说明
6.其他 6.其他
白开水/矿泉水、米汤、菜汤 白开水/矿泉水、米汤、菜汤
什么时候办理的户口:年 什么时候办理的户口:年
12.嗜睡 12.嗜睡
一岁之内体检几次 一岁之内体检几次
吃过 吃过
为什么您的孩子没有接种疫苗 为什么您的孩子没有接种疫苗
7.家人/亲戚/朋友/邻居 7.家人/亲戚/朋友/邻居
3.嗜睡或昏迷 3.嗜睡或昏迷
请说明 请说明
为什么没有去医院生孩子 为什么没有去医院生孩子
6.呼吸增快/呼吸困难/呼吸缓慢 6.呼吸增快/呼吸困难/呼吸缓慢
+请说明 +请说明
费用 费用
4.出现呼吸增快 4.出现呼吸增快
+接种日期 +接种日期
麻腮疫苗第二次 麻腮疫苗第二次
是谁告诉了您上述信息 是谁告诉了您上述信息
肌肉注射抗生素 肌肉注射抗生素
+洗 +洗
10.社区接生员 10.社区接生员
7.媒体(村大喇叭、广播、电视等) 7.媒体(村大喇叭、广播、电视等)
7.其他地方 7.其他地方
乙脑疫苗第二次 乙脑疫苗第二次
请说明 请说明
口服补液盐 口服补液盐
乙肝疫苗第三针 乙肝疫苗第三针
15.配方奶厂商 15.配方奶厂商
2.交通不方便 2.交通不方便
月龄 月龄
+接种日期 +接种日期
孩子有预防接种证吗 孩子有预防接种证吗
2.居民基本医疗保险中的少儿医保 2.居民基本医疗保险中的少儿医保
11.没有人 11.没有人
小时 小时
麻腮风疫苗第一次 麻腮风疫苗第一次
请说明 请说明
请注明 请注明
5.没必要 5.没必要
7.家人/亲戚/朋友/邻居 7.家人/亲戚/朋友/邻居
请说明 请说明
+请注明 +请注明
8.妇女团体 8.妇女团体
9.新生儿异常发凉 9.新生儿异常发凉
3.电台/电视台/报纸/网络 3.电台/电视台/报纸/网络
交通方式是由谁提供的 交通方式是由谁提供的
口服补液盐 口服补液盐
1.起床后 1.起床后
11.没有人 11.没有人
3.费用 3.费用
5.不知道 5.不知道
第三次,在产后多少天 第三次,在产后多少天
麻风疫苗第二次 麻风疫苗第二次
6.不知道 6.不知道
静脉点滴抗生素 静脉点滴抗生素
3.乡镇卫生院 3.乡镇卫生院
9.广播/电视/报纸/网络 9.广播/电视/报纸/网络
请说明 请说明
报销费用为多少钱 报销费用为多少钱
8.呕吐吃进的任何东西 8.呕吐吃进的任何东西
A群流脑疫苗第一次 A群流脑疫苗第一次
当孩子咳嗽时,呼吸是比平时快而短,或者呼吸困难吗 当孩子咳嗽时,呼吸是比平时快而短,或者呼吸困难吗
医务人员技术 医务人员技术
+发烧 +发烧
给接生人钱或礼物了吗 给接生人钱或礼物了吗
维生素/矿物质(钙、锌)的制剂 维生素/矿物质(钙、锌)的制剂
+请说明 +请说明
服务态度 服务态度
3.呼吸困难 3.呼吸困难
+请说明 +请说明
B超检查 B超检查
抽血检查肝功能 抽血检查肝功能
您知道怀孕期间应该进行几次产前检查吗 您知道怀孕期间应该进行几次产前检查吗
1.医生 1.医生
第一次产前检查在哪里做的 第一次产前检查在哪里做的
+这个家中最小的孩子的出生日期(公历)年 +这个家中最小的孩子的出生日期(公历)年
您怀这个孩子之前3个月吃过叶酸片吗 您怀这个孩子之前3个月吃过叶酸片吗
孩子父亲姓名 孩子父亲姓名
3.助产士 3.助产士
2.护士 2.护士
B超检查 B超检查
抽血检查梅毒 抽血检查梅毒
哺乳过程中 哺乳过程中
妈妈是在家中最小孩子多大时出去打工的 妈妈是在家中最小孩子多大时出去打工的
是男孩还是女孩 是男孩还是女孩
4.县级以上级别的妇幼保健院 4.县级以上级别的妇幼保健院
您是什么时候出生的月 您是什么时候出生的月
6.社区卫生站/村卫生室 6.社区卫生站/村卫生室
1.阴道出血 1.阴道出血
+农用机械(如拖拉机) +农用机械(如拖拉机)
+电视 +电视
共 共
孩子姓名 孩子姓名
看病等候时间 看病等候时间
抽血检查HIV/艾滋病 抽血检查HIV/艾滋病
11.社区计生专干 11.社区计生专干
13.其他私营医疗机构 13.其他私营医疗机构
审核日期 审核日期
你知道在怀孕期间身体出现哪些情况就要上医院或找医生吗 你知道在怀孕期间身体出现哪些情况就要上医院或找医生吗
您从哪里获得母乳喂养方面的指导 您从哪里获得母乳喂养方面的指导
被调查者签名 被调查者签名
4.妇幼专干 4.妇幼专干
请说明 请说明
10.社区接生员 10.社区接生员
乡/镇名 乡/镇名
自付费用 自付费用
+您的文化程度是什么 +您的文化程度是什么
应检查 应检查
+您是什么民族 +您是什么民族
+冰箱 +冰箱
14.其他社区人员 14.其他社区人员
身高 身高
抽血检查梅毒 抽血检查梅毒
12.其他公立医疗机构 12.其他公立医疗机构
抽血检查血红蛋白(贫血) 抽血检查血红蛋白(贫血)
月 月
6.其他 6.其他
3.县及以上级别的医院(不包括妇幼保健院) 3.县及以上级别的医院(不包括妇幼保健院)
听胎心 听胎心
6.社区卫生站/村卫生室 6.社区卫生站/村卫生室
+性别 +性别
11.没有人 11.没有人
+是什么电视 +是什么电视
调查指导员姓名 调查指导员姓名
+牦牛 +牦牛
是否有报销或领取补助 是否有报销或领取补助
+摩托车 +摩托车
您为什么没有做产前检查 您为什么没有做产前检查
您家2011年纯收入是多少 您家2011年纯收入是多少
您在怀孕的第37周到分娩一共做过几次产前检查 您在怀孕的第37周到分娩一共做过几次产前检查
7.家人/亲戚/朋友/邻居 7.家人/亲戚/朋友/邻居
您是从哪里得到给孩子喂配方奶的建议 您是从哪里得到给孩子喂配方奶的建议
做过 做过
一共做过几次产前检查 一共做过几次产前检查
抽血检查乙肝 抽血检查乙肝
共吃 共吃
孩子妈妈为什么没有来 孩子妈妈为什么没有来
抽血检查乙肝 抽血检查乙肝
抽血检查血红蛋白(贫血) 抽血检查血红蛋白(贫血)
1.自己的家人/亲戚 1.自己的家人/亲戚
孩子母亲姓名 孩子母亲姓名
+请说明 +请说明
+请说明几个 +请说明几个
取血化验 取血化验
2.朋友或邻居 2.朋友或邻居
体重 体重
1.没有钱 1.没有钱
抽血检查HIV/艾滋病 抽血检查HIV/艾滋病
+洗衣机 +洗衣机
4.身体正常,没必要 4.身体正常,没必要
8.眼睑水肿、手肿或全身水肿 8.眼睑水肿、手肿或全身水肿
8.妇女团体 8.妇女团体
+手机 +手机
您在怀孕期间医生是否给您提供了饮食/营养方面的建议 您在怀孕期间医生是否给您提供了饮食/营养方面的建议
听胎心 听胎心
尿化验 尿化验
7.私营医院 7.私营医院
5.接生员 5.接生员
费用多少元 费用多少元
是谁告诉了您上述信息 是谁告诉了您上述信息
共吃 共吃
3.县及以上级别的医院(不包括妇幼保健院) 3.县及以上级别的医院(不包括妇幼保健院)
6.严重头疼 6.严重头疼
9.广播/电视/报纸/网络 9.广播/电视/报纸/网络
该村所在地区平均海拔高度多少米 该村所在地区平均海拔高度多少米
这个孩子有几个姐姐 这个孩子有几个姐姐
您是这个3岁以下孩子的: 您是这个3岁以下孩子的:
9.要点 9.要点
血压 血压
检查结果是否发现血红蛋白低/贫血 检查结果是否发现血红蛋白低/贫血
10.阴道流水 10.阴道流水
怀孕 怀孕
6.计生干部 6.计生干部
产前检查总共花费了多少钱 产前检查总共花费了多少钱
条件/设备 条件/设备
7.视力模糊 7.视力模糊
+固定电话 +固定电话
您家2011年共有几口人(注:一起过日子的,包括在外打工者) 您家2011年共有几口人(注:一起过日子的,包括在外打工者)
钙制剂(钙片等各种补充钙的制剂) 钙制剂(钙片等各种补充钙的制剂)
日 日
医务人员技术 医务人员技术
维生素制剂(包括多种维生素) 维生素制剂(包括多种维生素)
2.抽风(惊厥) 2.抽风(惊厥)
做过 做过
体重 体重
其中在乡及以上机构做过几次 其中在乡及以上机构做过几次
什么时候去咨询的 什么时候去咨询的
5.社区卫生服务中心/乡镇卫生院 5.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
调查员姓名 调查员姓名
1.自己的家人/亲戚 1.自己的家人/亲戚
做过 做过
您怀这个孩子时的末次月经是什么时候,不记得(99)年 您怀这个孩子时的末次月经是什么时候,不记得(99)年
+这个家中最小的孩子的出生日期月 +这个家中最小的孩子的出生日期月
孕期是否有人建议您在孩子出生后给孩子喂配方奶粉 孕期是否有人建议您在孩子出生后给孩子喂配方奶粉
请说明 请说明
10.其他 10.其他
抽血检查肝功能 抽血检查肝功能
您在怀孕的第4个月(13周)到第6个月底(27周末)一共做过几次产前检查 您在怀孕的第4个月(13周)到第6个月底(27周末)一共做过几次产前检查
8.个体诊所 8.个体诊所
3岁以下儿童看护人调查表 3岁以下儿童看护人调查表
其他检查 其他检查
血压 血压
您怀这个孩子时做过产前检查吗 您怀这个孩子时做过产前检查吗
其他检查 其他检查
是否有医生跟您说过在分娩开始前就要去医院 是否有医生跟您说过在分娩开始前就要去医院
测量宫高 测量宫高
测量宫高 测量宫高
3.交通不方便 3.交通不方便
共 共
怀孕过程中 怀孕过程中
尿化验 尿化验
您在怀孕的最初3个月(12周)内一共做过几次产前检查 您在怀孕的最初3个月(12周)内一共做过几次产前检查
请说明 请说明
是否有交通补助 是否有交通补助
+请说明几个 +请说明几个
分娩时/生的时候 分娩时/生的时候
请说明 请说明
村名 村名
第一次产前检查时什么时候做的 第一次产前检查时什么时候做的
您怀这个孩子以前去找医生咨询过生孩子方面的事情吗 您怀这个孩子以前去找医生咨询过生孩子方面的事情吗
这个孩子有几个哥哥 这个孩子有几个哥哥
其它矿物质制剂(例如锌、碘等制剂) 其它矿物质制剂(例如锌、碘等制剂)
取血化验 取血化验
2.没时间 2.没时间
调查日期 调查日期
月龄 月龄
是否服过补铁剂/药 是否服过补铁剂/药
您在怀孕的第7个月(28周)到第9个月(36周末)一共做过几次产前检查 您在怀孕的第7个月(28周)到第9个月(36周末)一共做过几次产前检查
您怀这个孩子之前3个月查过血红蛋白吗 您怀这个孩子之前3个月查过血红蛋白吗
您在怀孕期间是否接受过母乳喂养方面的指导 您在怀孕期间是否接受过母乳喂养方面的指导
5.社区卫生服务中心/乡镇卫生院 5.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
花费多少元 花费多少元
您是什么时候出生的年 您是什么时候出生的年
收费方面 收费方面
9.胎动减少 9.胎动减少
请说明 请说明
您怀这个孩子最初3个月吃过叶酸片吗 您怀这个孩子最初3个月吃过叶酸片吗
4.发热 4.发热
测量内容 测量内容
4.县级以上级别的妇幼保健院 4.县级以上级别的妇幼保健院
11.不知道 11.不知道
5.严重肚子疼 5.严重肚子疼
做过 做过
孩子的爸爸现在在外地打工吗+(如果被访者是爸爸跳问A10) 孩子的爸爸现在在外地打工吗+(如果被访者是爸爸跳问A10)
2.朋友或邻居 2.朋友或邻居
+这个家中最小的孩子的出生日期日 +这个家中最小的孩子的出生日期日
补铁的药片或糖浆 补铁的药片或糖浆
5.不知道要去检查 5.不知道要去检查
请说明 请说明
请说明牦牛 请说明牦牛
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