指标名称:
描述:
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指标名称 | 描述 |
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发现/就诊日期* | |
主要临床经过* | |
温度分类 | |
发热(腋温℃)* | |
接种至出现症状的间隔(小时) | |
接种人员 | |
有无预防接种培训合格证 | |
接种实施是否正确 | |
接种地点 | |
反应发生日期* | |
接种至出现症状的间隔(天) | |
接种剂量* | |
接种部位* | |
疫苗类型* | |
接种单位 | |
接种途径* | |
接种剂次* | |
有效日期 | |
送检日期 | |
注射器批号 | |
接种组织形式* | |
检定结果是否合格 | |
接种日期* | |
类型 | |
送检日期 | |
注射器名称 | |
规格 | |
生产企业 | |
检定结果是否合格 | |
稀释液批号 | |
稀释液外观是否正常 | |
保存容器 | |
生产企业 | |
保存温度 | |
有效日期 | |
送检日期 | |
保存温度 | |
稀释液名称 | |
保存容器 | |
规格 | |
检定结果是否合格 | |
有效日期 | |
疫苗外观是否正常 | |
疫苗批号* | |
生产企业* | |
规格 | |
有无批签发合格证 | |
如有,疾病名称 | |
接种疫苗名称 | |
既往异常反应史 | |
如有,反应发生日期 | |
疫苗名称* | |
临床诊断 | |
接种前过敏史 | |
家族患病史 | |
接种前患病史 | |
如有,过敏物名称 | |
如有,疾病名称 | |
监护人 | |
出生日期* | |
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