大骨节病又名Кашин-Бек病，是一种原因未明的地方性、多发性、变形性骨关节病。在我国分布较广，从东北到西北和西南，约十多个省、自治区中皆有病区存在(参见“大骨节病的流行学”条)。在国外，苏联的西伯利亚东部和朝鲜北部山区亦有本病发生。大骨节病的基本病变是透明软骨的变性与坏死 (参见“大骨节病的病理学”条)。主要发生于儿童和少年，在成人中新发病例甚少。

临床表现 主要是四肢关节对称性疼痛、变形、增粗、屈伸受限以及肌肉萎缩，尤以远端关节 (手、足、踝)最为明显。左右两侧虽同时受累，但常以活动量较大、较多的右侧更为显著。幼年患病，骨胳发育有严重障碍者，可表现为肢体短小，关节活动困难，近似残废。在骨胳已经停止发育的成年人中，新发病例的临床表现常为肘关节弯曲和指关节增粗。

大骨节病病程缓慢，初期症状一般不甚明显。有些患者在体力活动时感到容易疲乏，肌肉疼痛，晨起手发紧，四肢关节动作不灵活，有时有蚁走感和麻木感。关节内可出现捻发样摩擦音。一些病人手指末节可向掌侧弯曲。关节疼痛虽非普遍存在，但常随病情进展而加剧。在病势十分活跃的病区中，病人常在指关节增粗前几个月，就感到踝、掌、指、肘、膝等关节处有对称性断续疼痛，特别是在起床、就寝、走路及劳动以后，天气变化或身体不适时更为明显。临床症状出现之前，手的X线片即可显示指骨干骺端临时钙化带有增宽、凹陷、硬化等明显病变。

有些病人早期可无自觉症状，待发现指或踝关节逐渐增粗时才知患病。指关节增粗多发生在第2、3、4指，以近位指间关节最为明显。由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。踝关节增粗、变形，在早期检出率相当高，仅低于指关节。踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。少数病人在指关节增粗前，先出现肘关节弯曲。左右肘关节弯曲程度常不相同。膝关节亦可出现变形、增粗。受累关节部位的皮肤和软组织既无发红、肿胀等改变，也很少有压痛。四肢肌肉，特别是小腿和前臂的屈侧肌肉常有一定程度的萎缩，这种现象在关节有明显改变之前就可出现。

病情严重的年幼病人，由于长短管状骨的骺板软骨遭到严重破坏，干骺端和骨骺发生病理性早期闭合，可造成短指(趾)、短掌和矮小畸形。四肢许多关节显著增粗、变形，屈伸活动严重受限。肘关节弯曲甚者近似直角固定。膝、髋关节屈曲、挛缩、变形，活动明显障碍，蹲下困难。常出现髋、膝关节的内翻或外翻畸形，腰部脊柱代偿性前凸，臀部后突。病人走路时膝部弯曲，步幅很小，呈“鸭行步态”。

在骨关节改变中，看不到骨性强直。疾病晚期，可因关节软骨或滑膜绒毛等的剥脱，形成关节内游离体，可引起关节交锁而使症状明显加剧。

临床分度 大骨节病在临床上通常分为早期和Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。但各度之间既不易明确划分，又不一定是由前者发展成后者，故只是根据临床表现综合判定的相对标准。这个分度方法具有简明实用的优点，大体上可以反映疾病的严重程度和病人的劳动能力。

(1) 早期： 主要表现为①四肢关节尚未增粗，但有双侧关节疼痛(特别是踝关节，其次是掌指、肘、膝等关节)，在走路、劳动之后疼痛加重;②双手手指末节明显向掌侧弯曲(指未弯)，第2、3指常同时发生;③四肢关节运动不灵活，紧握拳时手指感觉酸疼，并且不能迅速伸开，肘关节伸直轻度受限。具备其中两项即可诊断为早期。

(2) Ⅰ度： 主要体征有①指关节增粗，桡腕关节在屈伸时可能稍受限;②肘关节弯曲，伸展时<170°;③踝关节增粗、疼痛。具有其中一项即可诊断为Ⅰ度(图1)。

图1 Ⅰ度大骨节病第2、3手指近位指间关节增粗

(3) Ⅱ度： 主要体征有①指关节显著增粗，有短指畸形，手指屈曲受限，握拳时指尖常碰不到掌心，伸直亦有困难;②踝、膝关节增粗、变形显著，活动受限，肘关节弯曲达150°，前臂前后旋有明显障碍;③关节内游离体有时引起关节交锁，四肢肌肉显著萎缩，关节内有粗糙摩擦音(图2)。

(4) Ⅲ度： 主要体征有①身体矮小，短指、短肢畸形显著，成人患者手小、掌方;②四肢关节挛缩极为严重，肘、腕、踝、膝关节活动显著受限，髋关节屈曲挛缩，出现“鸭行步态”，腰部脊柱前凸;③常发生关节内游离体的交锁，四肢关节普遍有摩擦音，肌肉高度萎缩，劳动能力极低(图3)。

X线检查 X线检查对大骨节病的早期诊断与病变性质的研究有重要意义。在软骨组织发生变性坏死阶段X线检查不显影，只有在软骨坏死后继发钙化、骨化以及骨性结构发生改变时，才能显示特征性影象。四肢关节X线病变检出率最高部位是手指骨，以下依次为踝、足、肘、腕、膝，受累较少的是肩和髋关节。流行学调查所摄X线片，通常以5～13岁儿童为对象，摄右手(包括腕)的X线正位像。必要时可摄踝、足等更多关节，以资验证。有的病人幼年离开病区并在非病区生活到成年，亦可出现以踝、膝关节为主的临床症状和退行性骨关节病体征，此时X线手片的指骨骨端常有本病的特征性改变，可帮助诊断。X线分型：国内根据手部X线片的病变部位，将患者分为四型，①干骺型：发病年龄最轻，X线片上以干骺端改变为主，临床症状多属阴性或非常轻微;②干骺骨骺型：除干骺端变化外，骨骺也有变化，临床症状较前型为重;③骨端型：以骨端改变为主，临床上多数有症状，但不一定很严重;④骨关节型：见于骺线闭合以后，整个关节的两个相对骨端都有损害，临床症状严重。由于早期以后的患者，经常是多个部位同时有病变，上述分型方法不能反映所有病变部位，也不能反映病变性质，有时造成混乱。为此近年来在流行学调查中多采用对各组检查对象的病变按干骺端、骨骺、骨端、腕骨四个部位分别计算出有改变的人数和百分数。用此办法处理，可以看出病情和病区性质。

图2 Ⅱ度大骨节病明显短指畸形

图3 Ⅲ度大骨节病身材矮，四肢短，肘弯指短

各骨关节的X线表现：(1)掌指骨：所有掌、指骨都可受累，儿童掌骨改变主要在骨骺的一端，指骨以2、3、4指的第1、2节最为多见。单纯在拇指或小指干骺端有改变者多属生理性变异，不能诊断为大骨节病。①干骺端改变：一般14岁以下儿童都可发生。早期仅干骺端的临时钙化带变形、增宽、硬化，其影像由弯曲、相互重叠、断续的致密线构成。进而这种改变呈现向骨干侧凹陷，同时可见骨骺变形(图4)。如病变继续进展，骨骺与干骺开始早期部分闭合，骺线中央部分先行消失，代之以骨化阴影。骨骺变形，碎裂，也可能部分或完全消失，甚或完全嵌入到干骺端凹陷之中(图5)。此时可有二种X线影象，一种是骺线消失，骨骺变小、歪斜、碎裂，部分或完全被吸收，干骺端向两侧膨大;另一种是骺核基本保持完整的轮廓，但密度低，骺线消失，骺核紧贴在干骺端边缘。后一种情况多见于年幼时患病、病情严重者。由于干、骺完全闭合，骨长径生长停止，掌指骨较正常短;且因各骨干、骺闭合早晚不同，长短不齐，失去正常比例。如果病人脱离致病因子的作用，且尚未发生干骺闭合，则在X线片上可见恢复影象，即：干骺端致密线层次减少、平直清晰。或在骨干深部残留有淡薄的生长障碍线痕迹。②骨端： 发生改变晚于干骺端。其早期影象为骨性关节面毛糙不平，失去光滑的轮廓。疾病继续进展，则骨性关节面模糊、断裂、破坏如鼠咬状，有时还可看到“游离骨块”阴影。关节面两侧由钝圆变锐角。由于局部凸出或凹陷，骨端形成各种各样影象，如由平坦变成锥体形，向一侧倾斜如刀削状，两侧膨大变形等。有时可见关节半脱位。如果出现骨性关节面逐渐趋于整齐，边缘清晰，形成的骨刺变小并逐渐消失，“游离骨块”阴影与骨端闭合，骨性关节面增厚硬化等，则属于修复好转的X线征象。

图4 干骺端边缘骺板临时钙化带弯曲、增宽、硬化，骨端凹凸不平，硬化

图5 第1～5指第1、2节指骨短粗，骨骺变形、碎裂、吸收;骨端变形、硬化、有囊样变;腕骨边缘不整、硬化

(2) 腕骨： 以头状骨和钩骨的损害多见，且早发。早期在近侧端有限局性密度减低区。随着病情进展，其他腕骨相继受损害，腕骨轮廓模糊不清，有小的破坏区。病变严重者骨体明显缩小、变形、边缘硬化，各关节面凹凸不平，腕骨间隙变窄，互相拥挤，腕关节明显变形。

(3) 踝关节： 早期距骨关节面失去光滑轮廓，晚期距骨颈变短，滑车低平变扁，距骨头上翘，关节面硬化且凹凸不平(图6)。胫骨远端关节面骨质增生、硬化，胫距关节间隙变窄。跟骨因骨骺早期闭合，跟骨结节变短，软组织相对增厚。

(4) 足： 趾、跖骨的改变与手的掌、指骨相似。足弓外形扁平。

(5) 肘关节： 常见桡骨小头增生变形，鹰咀及喙突与肱骨远端增生，肱骨小头不发育，关节面增生硬化或有游离骨块。由于肘关节的骨骺较多，患病后各骺的出现和闭合时间参差不齐，因而可造成多种多样的畸形。常见尺桡骨长短不一而导致尺桡下关节脱位。

图6 踝 关 节

距骨颈变短，滑车低平变扁，距骨头上翘，关节面凹凸不平、硬化，跟骨结节短

(6) 膝关节： 儿童时期股骨和胫腓骨干骺端的早期改变与手指骨相似。股骨远端、胫骨近端及膑骨关节面边缘不整齐，钙化带模糊、断裂。成年人病变继续进展，则关节面骨质增生硬化。胫骨平台可变为凹陷。内外髁发育不均衡，常形成膝内翻或膝外翻畸形。

(7) 肩关节： 初期肱骨上端显有破坏，继而肱骨头变大且不规则，颈变短，肱骨干也增粗变短。

(8) 髋关节： 股骨头骨骺下方的干骺端有破坏，且密度不均，骺外形不整齐。股骨头变扁平，颈短粗，关节间隙变窄，髋臼深陷，边缘增生硬化。严重者，大小粗隆增大，外形不规则，股骨上段变形，股骨干缩短。

(9) 脊椎： 病变仅见于儿童时期的患者，表现为椎体变扁，前部较窄，上下缘模糊不整，椎间隙宽窄不均。各椎体均可受累，以下部胸椎与上部腰椎最为明显。

鉴别诊断 大骨节病应与下列疾病相鉴别：

(1) 骨关节炎(退行性关节病)：大骨节病的重症患者常继发骨关节炎样改变，因而须与原发性及其他疾病继发的骨关节炎相鉴别。原发的骨关节炎发病年龄常在中年以上，无地区性。主要受累部位为脊柱、膝、踝、髋等负重关节，患病关节的外形变化通常较轻。手指受累时多表现为远端指间关节病，有时因骨质增生形成Heberden结节。大骨节病的不同点主要在于发病有地区性，儿童青少年多发并影响骨胳的生长发育，手部受累多见于掌、指关节和近端指间关节。由于内分泌紊乱、关节软骨或骨骺发育障碍以及感染、外伤等也能引起继发的骨关节炎，但多为单关节受累，常有明确的病因，或能找到原有疾病本身的特点，与大骨节病容易区别。

(2) 类风湿性关节炎： 多见于青壮年，起病初期病人可有周身不适、发热、白细胞增多等全身症状，有时还伴有皮下结节、心包炎、胸膜炎等。病变大多开始于四肢小关节，早期有红、肿、热、痛等炎症表现，且有较多渗出液，类风湿因子阳性。晚期肌肉萎缩，关节呈梭形肿大，逐渐发生屈曲畸形，直至完全强直、大骨节病起病缓慢，脊柱受累少，不强直，受累关节变形为骨性增大，无较多的关节渗出液，且指、趾关节不呈梭形肿胀。

(3) 分离性骨软骨炎： 膝关节较常见，踝关节次之。表现为软骨下小块骨质坏死，关节软骨与骨质一并发生坏死、分离。碎片脱落后，形成关节内的游离体。病因未明，多有外伤史，可反复出现关节疼痛、积液和交锁现象。病变常见于双膝关节或某单关节。与大骨节病的主要区别在于受累部位不同，手指改变少见。

(4) 软骨发育不全： 为一遗传性疾病，无地区性。主要表现为短肢侏儒，故应与大骨节病所致的身材矮小相鉴别。但软骨发育不全，出生后即与正常儿童不同，其四肢短小，躯干相对较长，生长迟缓，头颅近似正常或稍大，前额明显突出，鼻梁深度凹陷，全身多处有软骨发育不全畸形。X线显示骨骺不规则增大，长骨粗短而两端膨大，骨骺呈喇叭形。根据病史及临床表现，可与大骨节病形成的侏儒区别。

(5) 佝偻病： 多见于婴幼儿。表现为囟门关闭迟，出牙晚，肋骨与肋软骨交界处呈串珠样。胸廓呈“鸡胸”状。四肢长骨骺端增大，下肢弯曲。主要X线征象是骨化中心出现晚，骺线模糊不整，呈毛刷样，干骺端凹陷呈杯状，以及骨质疏松。化验检查可见血清磷降低，血清钙正常或稍低，血清碱性磷酸酶升高。这些在鉴别诊断上有意义。

(6) 严重冻伤： 幼儿时期肢体长时间暴露在严寒环境中，可致指端骨组织改变。主要是2、3、4指末节歪斜或屈曲，骨骺消失，骺与干可早期闭合，以致短粗。患者的手虽很似大骨节病，但有严重的冻伤历史。

(7) 地方性克汀病(呆小病)： 表现身材矮小，四肢短粗，膝、股关节弯曲，活动受限。甲状腺功能低下，智力和性功能发育障碍，有不同程度的听力和语言障碍，以及膝、踝阵挛等病理反射，易与大骨节病相鉴别。

(8) 氟骨症： 发病年龄一般多在20岁以后，以30～50岁发病最多。初有腹胀腹泻、乏力、关节肌肉酸痛，逐渐腰弯背驼，严重者步态蹒跚。脊椎骨质硬化，椎管变窄和椎间孔变小，而造成脊髓和神经根损伤。X线可显示骨硬化，在肌肉、韧带等附着处有广泛钙化与骨刺形成。患者多有氟斑牙，尿氟含量显著升高，易与大骨节病相鉴别。

防治 本病由于病因尚未明确，所以还没有公认的针对病因的预防措施，目前所采用的主要有：

(1) 改良水质： 病区居民的饮水多为矿化度较低、自然污染较重的地表水或窖水，因而提倡用深井水或泉水，以改善居民饮水条件。曾有报告，饮用与地表无通连的基岩裂隙水和有隔水顶板的第四纪深层地下水，可有一定防病效果。打井时应注意当地水文地质条件，选择好井位和含水层。此外，从饮水中有机物中毒的观点出发，则着重于滤过饮水，除去水中有机物，最好是因地制宜地修建滤水设备(包括搅拌池、沉淀池、滤过槽和供水池)集中滤过，统一供水。或在有机物污染的水中，按1%比例，加入活性炭，常温下搅拌2小时后滤过饮用。在病区应避免饮用生水。

(2) 补充饮食中某些无机元素，如硫、钙、镁、硒等。许多病区曾采用向水中投放石膏、卤碱、草木灰浸出物、硫酸盐，服用锅巴盐(含有多种无机元素的陕西产土盐) 等办法，其预防效果各地报告很不一致。还有主张在粮食作物生长期喷施含有微量元素(硒、钼等)的肥料，以提高粮食中含量。1976年以来一些地区采取服用亚硒酸钠的方法，可减少新患发生，收到了较好的预防效果。

(3) 换粮： 一些报告说明，改换病区居民的主食品种或来源，有防病效果。具体作法有： ①病区的旱田改为水田，主食由玉米、小麦改为大米。②病区生产队到邻近非病区串换口粮，用病区出产的口粮代非病区交售公粮。病区粮交到粮库后，由于受到大量非病区粮的混合稀释，不显致病作用。③有条件的地方，把重病区居民自产的口粮调换为国库供应粮。④新收获的粮谷要及时晾晒或加热烘干，防止发热发霉。

目前的治疗措施，主要是缓解症状和改进关节功能。

(1)药物治疗： 曾试用过一些有促进修复和解毒作用的药物，如亚硒酸钠和维生素E、葡萄糖醛酸内酯，鱼肝油丸、硫酸软骨素等。其中对亚硒酸钠的观察较多，效果较好。过去曾广泛使用过硫酸盐和卤碱，据报道也有一些效果。中草药曾采用过活血化瘀、镇痛祛风除湿的药物，如双乌丸、马钱子丸、小活络丹、加味肾气丸、单方草三七、接骨木等，可减轻疼痛和有限地改善关节功能。曾试投给肾上腺皮质激素类药物，结果引起骨质疏松、无菌性坏死，故须慎用。

(2) 理疗和针灸疗法： 能使一些较重患者缓解症状，纠正肌肉挛缩。方法有：①热电刺激疗法，在盒状电极中放入热水，接感应电15～20V，或接直流脉冲治疗机(60～70mA)，然后在上下肢前后侧滑动刺激。②离子透入疗法，离子透入的溶液为10%卤碱或5%硫代硫酸钠，采用一般的直流电疗机，电极放在患病关节上作双向透入。③泥疗、蜡疗、光疗、体疗、矿泉浴等，须反复进行。④针灸、拔火罐、按摩，有助于止痛和改进关节功能。

(3) 矫形外科手术治疗： 用于关节挛缩、严重畸形或关节内有游离体常发生交锁的患者。