重型病毒性肝炎是病毒性肝炎的严重临床类型，一般分急性重型肝炎(即暴发型肝炎)、亚急性重型肝炎(即亚急性肝坏死)及慢性重型肝炎(即慢性亚急性肝坏死)。病原学 甲型、乙型、非甲非乙型肝炎病毒皆可引起急性重型肝炎，以乙型肝炎更为重要，约占急性重症肝炎病例的2/3，由甲型肝炎病毒引起者约占10%。亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎多为乙型肝炎病毒及非甲非乙型肝炎病毒引起。

发病机理与病理 急性重型肝炎的发病机理尚不十分清楚。虽曾怀疑高毒力病毒株、感染量大以及同时有两型感染(例如甲型与乙型肝炎)，但无流行病学肯定资料的支持。急性重型肝炎病人HBsAg的效价及持续时间一般皆低于非重型肝炎病人，表面抗体出现早，提示病人免疫反应强，清除HBsAg迅速，可能是发生重型肝炎的原因。有报告急性重型肝炎病人表面抗体产生过剩，肝内大量免疫复合物形成，出现类似阿塞斯(Arthus)反应，导致大量肝坏死。但无丙种球蛋白血症患者亦可发生重型肝炎，说明体液免疫不完全是决定性的因素。乙型肝炎病人由于其他原因使用免疫抑制药物，可于停药时出现重型肝炎征象。这可能由于免疫抑制后，病毒广泛侵入肝细胞，而待停药后免疫细胞恢复，攻击肝细胞而导致广泛坏死。一些临床观察及动物试验，脾切除的病人或动物亦易于发生重症肝炎。

亚急性重型肝炎虽临床表现、病变程度有别于急性重型肝炎，但多数发生于急性病毒性肝炎的基础上。病人发生亚急性肝坏死，导致肝功能衰竭，或以后发生肝硬变。

慢性重型肝炎可在慢性活动性肝炎或肝硬变基础上发生。

急性重型肝炎的病理改变主要是广泛性肝坏死或肝细胞消失。死亡病例很少肝细胞再生。网硬蛋白支架凝缩或塌陷及单核细胞炎性反应。后者于汇管区及其周围最显著，有时可见嗜派若宁 (pyroninphilic)性单核细胞。此细胞似淋巴母细胞，可能与免疫反应有关。中心静脉可有静脉炎，枯否细胞增生肥大，肝窦可见嗜酸性小体。

亚急性重型肝炎或死于原急性疾病或发展为肝硬变。生存的病例虽有肝细胞再生，但正常肝小叶结构未恢复，出现再生的结节及由塌陷的网状组织胶原化而形成的纤维组织，后者中含有炎性细胞及增生的胆小管。

广泛的肝坏死及肝功能进行性恶化最终可导致肝功能衰竭，出现一系列病理生理改变如肝性脑病、脑水肿、水电解质与酸碱平衡失调，肾功能衰竭及出血等。

肝性脑病不只由于肝功能衰竭后血氨增高，也与血中短链脂肪酸增高有关联。后者在体内有安眠作用。此外，肝昏迷病人血中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸可增高，而枝链氨基酸量正常，提示前者通过血脑屏障进入脑中并形成鱆肉酰胺等假性神经介质，争夺去甲肾上腺素及多巴胺等正常神经介质，使神经突触传递发生障碍而导致昏迷。实验动物中这些假性介质的积蓄与脑病的出现相平行。脑病尚与脑水肿有关。

脑水肿可能因细胞内钠及水分的增加，也可能与血中毒性物质向脑组织渗透有关。不少病人有低钠血症(130mEq/L)多于晚期出现。血中钠水平与细胞中钠含量成反比，说明血钠低可能系钠由细胞外移入细胞内。高钠血症多由于大量输入高张葡萄糖利尿的结果。低血钾不少见，肾功能衰竭时血钾可增高。呼吸性碱中毒常见，多由于脑水肿后中枢神经系统介导的呼吸过度。代谢性碱中毒可发生于低钾血症。晚期可出现代谢性酸中毒，血中乳酸水平升高。

低氧血症可能由于肺内血分流及肺炎、胸腔积液、肺不张等所致。不少病人可出现“休克肺”。脑水肿、低氧血及电解质平衡失调可引起心律不齐及心脏停搏。中枢性周围血管张力减低可引起低血压。

胃肠出血及脱水可引起氮质血症。低血压可引起急性肾小管坏死。病人出现少尿，多发生于临终前1～2日。功能性肾功能衰竭(肝肾综合征)不少见，尸检时肾脏正常。其发生机理尚不完全清楚，可能与肾内血管收缩，血液由外皮层分流至近髓质肾单位有关。此外，革兰阴性菌内毒素因肝枯否细胞清除不全进入周身血流，激活血管舒缓素缓激肽系统，释放儿茶酚胺;激活肾素血管紧张素也可引起肾血管收缩。

很多重型肝炎病人发生胃肠道出血，多由于出现应激性溃疡或肝对血中组织胺灭能不佳，从而过多刺激胃粘膜引起胃酸增加，导致粘膜糜烂或破溃。重型肝炎的出血倾向系由于肝合成的许多凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子缺乏所致。深度黄疸时，维生素K的吸收也受到一定程度影响。重型肝炎尚可发生播散性血管内凝血，血小板及凝血因子大量消耗，局部组织梗塞、坏死及继发性纤维蛋白溶解亢进，导致严重广泛出血。

临床表现 急性重型肝炎开始多表现为急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛，病人黄疸迅速加深，肝浊音界缩小，主要临床特点是精神症状的出现。病人嗜睡、精神异常、烦躁不安、狂躁直至昏迷。晚期出现明显出血现象，如便血、呕血、齿龈出血、皮下瘀斑等。亦可出现腹水、浮肿、尿闭、氮质血症。

亚急性重型肝炎指急性肝炎起病3周以上，病人黄疸迅速上升，凝血酶原时间明显延长或胆碱酯酶活力明显降低。主要特点是重度黄疸、明显出血倾向和出现腹水。病人高度乏力，明显食欲减退或恶心呕吐，晚期亦可出现精神、神经症状或肝肾综合征。

慢性重型肝炎指有慢性肝炎或肝炎后肝硬变的病史、体征或化验异常，出现与亚急性重型肝炎相同的表现。脾肿大多见。晚期也可出现肝昏迷或肝肾综合征。部分病人死于肝硬变的并发症如大呕血等。

诊断 有肝炎病史、化验检查异常，症状加重尤其出现精神、神经症状者，诊断并不困难。急性肝炎黄疸2周后血胆红素继续上升，尤其出现腹水、脾肿大、低球蛋白血症者，应考虑亚急性重型肝炎的可能。Reye综合征，妊娠急性脂肪肝及注射四环素引起的不良反应皆可出现类似重型肝炎的表现。这三种情况虽有肝细胞坏死但主要病变为脂肪浸润。许多对肝有毒性的化学物及药物可产生广泛的肝坏死，如氟烷、异菸肼、α-甲基多巴、黄磷、四氯化碳等;有些蕈类也可产生肝坏死。均应仔细鉴别。

治疗与预防 重症肝炎病死率高，可达70～90%，故应积极治疗。早期诊断肝炎，及时休息、保证足够营养，预防感染及停止使用对肝脏有害药物，对防止发生重型肝炎均很重要。晚期妊娠合并病毒性肝炎，尤其是黄疸型肝炎必须提高警惕及早进行治疗。肝功能衰竭可引起周身许多生理异常，应严密观察，不宜过分强调某一点或某一特殊疗法，应以综合治疗为主。同时应及时进行必要的化验检查作为治疗的参考。重型肝炎的治疗原则为预防和纠正可能发生的代谢异常和并发症(如感染、出血)，以争取时间使肝细胞获得再生。

肾上腺皮质激素虽已应用多年，但在治疗中的地位还不肯定。不少学者进行对比观察认为激素既不能提高存活率，也不能延长寿命，反可能增加出血、感染等并发症。左旋多巴对昏迷病人清醒有一定作用，成人每日3.5～5.0g，分次服用。用本药时禁用维生素B6，因维生素B6可加速左旋多巴脱羧成多巴胺，从而影响其在大脑中作用的浓度。左旋多巴还有增加肾小球滤过率、增加肾血流量以及明显增加钠排出量的作用。

1-4β半乳糖苷果糖对氨中毒肝昏迷有一定效果，15～60ml每日3～4次，可使大便酸碱度降至5.5以下，从而使有利于蛋白分解的细菌减少，已形成的氨不易被吸收，甚至肠壁血管内的氨也可通过肠壁进入肠腔排出体外。口服新霉素、卡那霉素或氨苄青霉素，用润肠剂保持大便通畅，以酸性液灌肠也可起到一定的降氨作用。静脉注射谷氨酸钠，每日23～46g，或精氨酸每日10～20g，或γ氨酪酸每日2～4g，均有降低血氨的作用。支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸) 治疗肝昏迷有一定疗效。

脑水肿可用20%甘露醇或25%山梨醇静脉注射，每次1～2g/kg，每4～6小时1次。

应全面衡量维持病人水电解质平衡。行脱水治疗时，液量及糖量应适当限制，一般成人每日1500ml左右。亚急性重型肝炎多发生腹水及浮肿可用利尿剂，如氨苯喋啶、安体舒通、双氢克尿塞、利尿酸钠、速尿等。无论应用脱水剂或利尿剂，皆应注意电解质(尤其是钾、钠)及酸碱平衡。肾功能正常时每日可补钾3g左右。肾功能不全时可发生高钾血症，应注意观察。急性肾功能衰竭应限制摄入量，成人每日液量1000ml左右。必要时可用腹膜透析及人工肾。

预防和治疗大出血在于补充缺乏的凝血因子、预防播散性血管内凝血的发生，如应用维生素K、安络血、止血散，多次少量输新鲜血，注射低分子右旋糖酐、潘生丁等。如突然血小板和纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间明显延长而怀疑播散性血管内凝血发生时，即可考虑肝素治疗。H₂受体拮抗剂如甲氰咪胺200～400mg，每6小时静脉注射，有减低胃酸预防胃粘膜糜烂和发生溃疡的作用。内窥镜下行激光疗法可治疗消化道出血。

胰高糖素—胰岛素联合应用，对肝细胞进行性坏死有保护作用及促进肝细胞再生。换血疗法、体外异体肝灌洗、活性炭吸附及聚丙腈膜血液透析等尚需继续研究。良好的护理极为重要，发生肺炎、泌尿系感染及败血症时应行相应的抗感染治疗。