天疱疮是一种比较严重的慢性大疱性皮肤粘膜病，多于中年以上发病，临床表现为成批发出不易愈合的大疱，而在组织学上则具有皮肤棘层细胞松解，并形成表皮内水疱的特征。

病因尚未完全明确，多数作者认为是一种自身免疫病。免疫荧光检查证实，患者血清中存在着抗表皮鳞状细胞间质的自身抗体(天疱疮抗体)，大部分属于IgG。这种抗体也沉积于表皮细胞间隙中，相当于棘细胞松解发生的部位。抗体数量愈多，棘层松解程度愈重，而患者血清中抗体的滴度又与疾病的严重性相平行。只有在天疱疮患者的血清中发现这种抗体，其他有棘层松解的疾病，如家族性良性天疱疮则未发现这种抗体。因此，本病可能由于表皮细胞间粘合物质结合天疱疮抗体并活化补体后发生溶解，进而使细胞的张力细丝回缩和桥粒破坏，导致棘细胞松解，形成裂隙，再扩大成为大疱。

症状 天疱疮可分为四型：寻常型、落叶型、增殖型及红斑型。

寻常性天疱疮 是天疱疮中的恶性型，病程发展快，预后差。起病前多无前驱症状，约60%病人先有口腔粘膜的水疱或糜烂，经久不愈。皮肤损害为大小不一的浆液性水疱，壁薄而松弛易破。若以手指在疱旁轻微推压，可使水疱壁在皮肤上移动，或稍微用力挤压外观正常的皮肤亦可移去表皮，这种现象称为棘细胞松解征或称Nikolsky征。水疱初起仅少数，常见于胸、背或面部，嗣后逐渐增多，一般在2月至半年内即遍发全身。疱壁破后显露潮红剥蚀的糜烂面，渗出少许浆液，逐渐凝成污秽色痂皮，引起疼痛和全身不适。若有继发感染则有脓疱，及脓痂。糜烂面常向周围扩大，在其边缘可见分离的领圈状表皮。病变以易磨擦及受压部位如背、腋、臀及外阴等处最重，四肢较轻。在发展过程中，几乎所有病人均有口腔粘膜损害，有的并可累及咽、喉、眼、食道、外阴及肛门等处。皱襞部位的陈旧糜烂面上可出现疣状增殖性损害，但程度不重。患者常有发热、畏寒、厌食、乏力等全身症状。由于大片糜烂面，使体液及蛋白质丧失，加以口腔粘膜损害妨碍进食，更使患者的体质逐渐消耗衰弱。可因全身衰竭或并发感染而死亡。在皮质激素问世以后，本病的预后有所好转。

落叶型天疱疮 与寻常型相比，本病相对良性。初起常在头、面、胸或背部出现少数松弛性水疱，往往是在红斑基础上发生。棘细胞松解征阳性，水疱的疱壁较寻常型更薄，极易破裂露出很浅的糜烂面而溢出少许浆液，然后表面渐渐发生黄褐色薄痂，但亦可自行干燥脱屑。由于水疱不断发生，或未形成水疱即直接出现大片表皮剥脱或浅表糜烂，以致表皮面上的鳞屑痂皮逐渐加多，数月或1～2年后可波及全身。当发展至高峰时，全身皮肤红肿，表皮剥脱犹如叶片，易误诊为剥脱性皮炎，而在浅表糜烂面上形成的层层痂皮常疏松粘连，具有恶臭。口腔粘膜很少受累，即有亦轻微。病情发展缓慢，经年累月后，病人可因衰竭或继发感染而死亡，亦有自行缓解者。增殖型天疱疮 是寻常型天疱疮的异型，常发生于免疫力较强或经激素控制病情缓解的寻常型患者。其发病年龄较轻。也可有口腔损害，但照例发生于以后阶段。病情进展缓慢。早期损害和寻常型无明显差别，但寻常型的糜烂面不易愈合，愈合后为正常皮肤。增殖型天疱疮则在糜烂的表面上逐渐出现肥厚肉芽，即所谓增殖，其上有渗液或脓液并布满小脓疱，在其边缘往往发生新的水疱继而产生新的增殖，于是面积逐渐扩大，陈旧的增殖渐变干燥呈乳头瘤状，可有裂隙。虽然增殖损害可以发生于身体的任何部位，但常见于腋窝、乳房下，腹股沟等皱襞部位。本病也并非所有糜烂面均发生增殖，尤其是在活跃时期，糜烂面可更广泛而与寻常型相似。本型的粘膜损害可发于唇红缘、舌、鼻粘膜、肛周、龟头及阴唇等处。

红斑型天疱疮 这是一种较为良性的天疱疮，又称为Senear-Usher综合征，患者健康情况一般良好。损害主要限于头、面及胸背上部，一般无粘膜损害。早期在面部出现类似红斑性狼疮之蝶形红斑，轻微湿润渗出，有鳞屑及轻度结痂，但无皮肤萎缩。去痂后可见表浅糜烂。头皮及胸背部为脂溢性皮炎样损害，有散在小片红斑，其上发生松弛性水疱，疱壁薄而易破结痂，表皮棘细胞松解征阴性。水疱时愈时发，持续多年，偶发展至全身而转化为落叶型天疱疮。有的病例由于抗核抗体阳性和表皮与真皮交界处有免疫荧光变化，故有人认为此型可能是天疱疮与系统性红斑狼疮的结合。

组织病理 天疱疮的基本病理变化是表皮棘层细胞松解。细胞间失去粘连，受到附近细胞的牵引而形成表皮内裂隙和大疱。裂隙扁平，横向，其发生位置对鉴别寻常型与落叶型有价值。疱液中漂浮有从疱壁变性，脱落的单个细胞或细胞团，称为天疱疮细胞或Tzanck细胞。这种细胞比较大，成球形，胞核大、深染、核周围有淡蓝色晕。胞浆为嗜碱性，有时核浓缩，对诊断亦有相当价值。寻常型天疱疮的裂隙发生在基底层细胞上方，疱顶由表皮组成，疱底由附着于真皮乳头层的基底层细胞所组成，因而与真皮乳头的外形一致，它们向腔隙突起，称为绒毛。落叶型、红斑型天疱疮的棘层松解发生在粒层或棘层上部，水疱发生于角层下或粒层内，比较陈旧的损害，有棘层肥厚、角化过度或角化不全，粒层内可有角化不良细胞。增殖型天疱疮早期病理表现同寻常型，但其绒毛形成和钉突向下增殖更明显，棘层肥厚和呈乳头瘤样颇为突出，并可见到大量嗜酸性粒细胞所组成的小脓疡，这些小脓疡有高度诊断价值。陈旧增殖则仅为大量的乳头瘤样与角化过度，仅有少许嗜酸性粒细胞。因此，不再有诊断价值。

诊断 主要根据是： ①皮肤发生不易愈合的松弛性水疱，表皮棘细胞松解征阳性。②寻常型与落叶型天疱疮皮损泛发全身，寻常型都有口腔损害，皮肤糜烂面显著而不易愈合;落叶型则有叶片状表皮剥脱;增殖型有肥厚肉芽性增殖，多位于皮肤皱襞处，而红斑型的损害仅限于头、面、颈及胸背部，类似脂溢性皮炎。③自水疱之基底刮取组织作涂片，用Giemsa染色检查，可见天疱疮细胞。④组织病理变化均显示棘层松解，并有表皮内裂隙及水疱形成，早期的水疱更具有诊断价值。寻常型及增殖型属于基底层上腔隙型，而落叶型及红斑型则为浅表腔隙型，陈旧的水疱，由于疱底的表皮再生，水疱位置上移，甚至表皮下水疱亦可移至表皮内，因此，不具诊断价值。⑤皮肤切片直接免疫荧光染色观察抗体沉积部位有助于诊断和分型; 间接免疫荧光试验测定血清中抗体的滴度有助于诊断不典型病例，也有利于对治疗效果的评价。

鉴别诊断 ①大疱性类天疱疮：多于老年时期发病，为张力性大疱或血疱，不易破裂，破裂后亦易愈合，表皮松解征阴性，粘膜损害罕见。组织病理检查，水疱位于表皮下。②重症多形性红斑：皮肤、粘膜均可有大疱损害，但常同时有斑疹、丘疹或紫癜存在，表皮松解征阴性，且起病很急，并有明显发热过程，较之寻常性天疱疮更为急性。③中毒性表皮坏死松解症：发病突然、进展迅速、全身症状严重，大疱发于红斑基础上，面积很大，疱壁松弛起皱，类似大面积烫伤，表皮松解征阳性。成人患者有一些为药物过敏引起，常有用药史。④全身剥脱性皮炎型药疹：应与落叶型天疱疮鉴别。本病常有用药史，损害由局部红斑发展至全身红斑以至全身皮肤剥脱进展较快，同时伴有高热等全身症状。而落叶型天疱疮自初发水疱至全身叶状剥脱需时较长，且常同时有成层痂皮。⑤疱疹样皮炎：损害为多形性，成群的张力性水疱自绿豆至樱桃大小，不易破，惯发于肩胛、骶骨及四肢伸侧等部位。表皮松解征阴性，剧痒，可自愈，但易反复发作。组织病理检查水疱位于表皮与真皮之间。全身情况尚好。⑥增殖性化脓性皮炎：本病后期损害为疣状增殖、角化过度，且多见于头皮、腋窝、生殖器、腹股沟等处，与增殖型天疱疮不易区别。但本病早期的原发损害为脓疱而非水疱，且对抗生素治疗往往有效，病程良性，预后较佳。

治疗 支持疗法甚为重要，应给于高蛋白高维生素饮食，注意水电解质平衡。进食困难者应由静脉补充，全身衰竭者须少量多次输血。注意清洁卫生，防止发生褥疮。皮质激素为治疗本病的首选药物，开始剂量应大，足以抑制新的水疱形成，一般可给强的松60～80mg/日，如果3～5天后，仍有水疱出现，剂量必须再增加。控制剂量应维持至新的水疱停止出现，并开始愈合后的1～2周，然后减量，大部分病人须持续应用维持量3～5年或更长。

免疫抑制剂与激素合用可减少激素的维持量，避免或减少大剂量皮质激素的副作用。一般于病情被激素控制后，或在减激素病情略见反跳时开始加用本类药物。可用硫唑嘌呤2.5mg/kg/日，(一般每日50～100mg为宜)。或环磷酰胺每日1～2mg/kg，或氨甲蝶呤每周2.5～3.75mg。

并发感染时应适当选用抗生素，特别是有口腔粘膜糜烂者，由于大剂量激素治疗常并发念珠菌感染，可加用制霉菌素制剂。

局部治疗如清除患区脓痂，保护局部，避免继发感染，至属重要。可用1：8000高锰酸钾溶液浸浴或清洗。糜烂面外擦10%紫草油或用含0.5%新霉素油纱布保护创面。眼、口腔、外生殖器应保持清洁。

由于激素的用量较大，在治疗过程中应严密观察其副作用及并发症，如高血压、糖尿病、精神症状，呼吸系统、神经系统和皮肤的细菌或霉菌感染、胃肠道出血等。应采取相应措施。应用免疫抑制剂时，应经常检查白细胞并注意其他反应。