肿瘤的外科治疗，主要是指手术治疗。近代随着生理学、生物化学、病理学、微生物学、免疫学、麻醉学等学科的发展，肿瘤外科亦迅速发展。其方式除手术治疗外，尚有冷冻外科、高温、激光、化学外科、电灼等内容。丰富了肿瘤外科的治疗方法。

肿瘤外科治疗原则

(1) 重视机体与肿瘤局部的关系： 机体对于肿瘤有不同程度的防御反应，即机体抵抗力。当机体抵抗力强时，或肿瘤处于初期，一般发展缓慢，越近晚期机体防御功能越下降，肿瘤发展加快。治疗癌瘤时，应注意维护患者的体质，不可使其衰败，否则不但不能收到预期的效果，反而会促使病情恶化。一般的外科手术对患者的体质影响不大，但破坏性大的超根治术，对患者体质确有影响，因此对其适应证应严加选择。

(2)正确诊断： ①肿瘤外科与病理诊断的关系： 肿瘤工作者需要有一定的病理知识。肿瘤的组织形态表现，如瘤细胞的分化程度，核分裂象的多少等可反映肿瘤的恶性程度。瘤组织内淋巴细胞浸润程度、瘤组织周围的间质反应和引流淋巴结窦内组织细胞增生反应等，可反映机体的防御反应。根据病理所见，有助于采取相应的治疗措施。②正确估计肿瘤的发展阶段： 即属于何种临床期别。癌瘤患者一般可分为早、中、晚三期。早期癌多无症状，体质好，癌瘤限于局部而体积甚小，不做详细检查每易忽略。中期癌已有症状，但体质尚好，癌瘤在局部已有一定程度的发展，可出现区域淋巴结转移，但尚未出现血行转移。晚期癌患者的体力衰弱，有明显症状，癌瘤在局部已广泛浸润，区域淋巴结多有转移或出现血行转移。区域淋巴结转移因癌瘤所在部位和器官而不同，最早出现转移之处称为第一站淋巴结，后来才出现转移的淋巴结称第二站淋巴结。必须熟悉各部位癌瘤引流淋巴结的第一站和第二站，对决定外科术式起重要作用。由此可见，临床分期是决定治疗方案的先决条件。一般认为，早期癌适合外科治疗，且其疗效较好;中期癌亦可选用外科治疗，并能收到一定疗效;而晚期癌无论施行何种手术，其疗效均差，故不宜采用。因此，肿瘤的外科治疗有其限度，不可盲目滥用，否则会给患者带来严重后果。(3) 肿瘤外科治疗的要点： ①适应证的选择： 癌瘤好发于中、老年患者，而以老年者居多，但在手术治疗时，不要过分重视患者的具体年龄，而应重视其生理状态。其次，需明确肿瘤的病理类型和临床分期，借以判断是否适于手术治疗。若宜于手术，则以何种术式最为相宜，应在术前充分酌定，选择最为理想的一种术式，如手术做得不充分，则可造成局部复发甚至转移，但若切除组织过多，同样会给患者带来不必要的创伤。只有不断总结经验，始能逐步掌握选用最适当的手术方式。②手术危险性的估计： 癌瘤患者多为中年以上或年老体弱，常伴有各种老年慢性病和重要器官的功能障碍，加上癌瘤手术的范围较广，创面较大，因此，肿瘤外科的手术危险性较其他外科领域为高。正确估计手术危险性，术前尽量纠正已出现的功能障碍，始能为顺利的手术治疗创造条件; 同时，细致地及时处理术中和术后出现的并发症和意外，是完成手术治疗的保证。充分的术前准备和术后处理，可帮助危险性较大的老年患者安渡手术关。③肿瘤外科的手术技术： 一般外科原则亦适用于肿瘤外科，如无菌手术操作技术、手术部位的充分暴露、术中正常组织的最少损伤以促使早期愈合的原则等。此外，手术中要防止瘤细胞扩散，此点极为重要。

外科治疗的各种方式

手术治疗 肿瘤的外科手术是最古老、最有效和用得非常普遍的治疗手段之一。良性肿瘤经完整切除后，可获治愈;即使具有浸润性和播散性的恶性实体瘤，只要及时发现，癌细胞尚未播散，手术治疗仍有较大的治愈机会。由于目前癌瘤的病因尚未充分了解，还缺乏根本的预防措施，所以早期发现、早期确诊，当癌瘤仍处于局部范围之际，彻底切除，对于绝大多数的实体瘤，仍是一种非常有效的治疗方法。过去，肿瘤手术是以解剖学为基础，认为只要把原发灶和区域性淋巴结一并切除，就可根治;换句话说，局部切除越彻底，就越有治愈的可能。反之，手术治疗的失败，往往被归咎于手术不够彻底。因之，出现了追求扩大手术的趋势，使手术切除范围几乎达到解剖学的极限，但治疗的效果并未明显提高。随着近代医学科学的进展，人们逐渐认识到，那种以为手术治疗应切除所有的癌细胞的概念，并不实际，也无可能。手术后残留在体内的少数癌细胞，只有依靠机体的抵抗力或配合其他辅助治疗来加以彻底消灭;为了达到治愈的目的，在手术过程中，如何保护机体的免疫防御能力，使其获得免疫优势;或采用其他综合治疗或辅助治疗，已在外科手术治疗设计中，受到愈来愈大的重视。

冷冻外科 早在1851年Arnott首先应用，嗣后虽有陆续报道，但因技术和温度不能准确控制而被放弃; 近10余年来由于冷冻技术进展，冷冻外科复又兴起。冷冻外科的机理是： ①在冷冻刺激下，细胞内外冰晶形成，体积膨胀，相互挤压，使细胞变性损伤，冷冻融化时，细胞内的小冰晶聚集成大冰晶，也促使细胞破坏;②细胞间隙出现冰晶，细胞外液逐渐浓缩，细胞内液外渗而致脱水和皱缩，改变了细胞理化性能，产生聚合作用;③细胞脱水后，电解质浓度升高，酶的活力受干扰，同时pH值下降，促使细胞变小; ④使细胞膜的脂蛋白变性，细胞破裂。目前国内较普遍采用的致冷剂有固体二氧化碳 (致冷度为-78.5℃，一般只适用于接触治疗血管瘤)及液体氮(致冷度为-198℃)。治疗方法有： ①接触冷冻，冷冻直接置于肿瘤表面加压，其深度不超过2cm; ②插入贯穿冷冻，针形冷冻头插入肿瘤内;③液氮通过漏斗灌入癌腔内，通常用于面积大而高低不平的弥散性浅表肿瘤，冷冻时间根据冷冻方法、肿瘤大小和厚度而定，一般30～40秒钟，皮肤血管瘤通常为30秒～1分钟。冷冻外科的优点是：①组织反应轻微;②治疗后局部血管收缩而有止血作用，尤其适用于血管丰富的肿瘤; ③破坏局部神经末梢而有止痛作用，无需局麻;④危险性小，年老体弱者皆适用;⑤有杀菌作用，能防止局部感染;⑥治疗后组织再生恢复作用好;⑦可促使机体产生免疫作用。

电灼外科 应用电灼切除某些小型良性肿瘤，如皮肤血管痣，及在内窥镜下切除胃肠道的良性息肉或膀胱等处的乳头状瘤。病人可免受剖腹术，尚有电灼后出血少的优点。缺点是电灼切除常毁灭或破坏肿瘤标本，无法做病理检查，故宜用于临床诊断比较明确的良性病变。

激光外科 激光是六十年代发展起来的一种新型光源，逐渐成为治疗恶性肿瘤的一种新手段，目前治疗的方式有三种： 即①切割治疗： 应用聚焦的二氧化碳气体激光器，在距光束焦点附近对组织切割，与高频电刀相似，其优点在于非器械直接接触，可防止感染和癌细胞因挤压而扩散;切口创面血液凝固，毛细管闭塞，出血少，癌转移机会少;割面组织损伤少，愈合后疤痕柔软。②气化治疗： 应用激光束直接照射癌瘤，癌组织受照射瞬间高热碳气化，常用于鼻、上颌窦、唇、舌、鼻咽、皮肤、阴道、子宫颈癌等。

化学外科 是体表的肿瘤、坏疽及炎性组织，用药物固定后行手术切除，再用冰冻切片检查切除的彻底性。Mohs首用此法。它适用于体表良性病变(老年角化、鼻赘疣、足跖疣、放射后溃疡、真狼疮、芽生菌病、放线菌病及糖尿病、冻疮、血管硬化等所致的坏疽)及低度恶性肿瘤(表皮基底细胞癌和鳞状细胞癌、恶性色斑、局限性外阴癌、乳腺癌手术和放疗后局部复发结节、阴茎癌局限于龟头和包皮等)。化学外科治疗恶性肿瘤的优点是： ①由于用冰冻切片检查，可根据肿瘤浸润的情况决定切除的范围(既彻底又不盲目扩大);②在放疗后癌复发的部位，由于血供贫乏，固定病变组织的药物不易冲淡，疗效更突出;③由于先将组织固定后加以切除，可避免癌细胞的播散;④不需要麻醉或仅用局麻，可适用于年老体弱者。应用此法时宜选择不倾向于转移的恶性肿瘤。

治疗步骤： 术前可服镇痛药或用局麻。用刀切除大部分肿瘤后，即用二氯乙酸饱和液止血 (恶性黑色素瘤例外)，涂固定糊，其厚度根据需要固定的组织深度而定。固定糊外密封包扎。组织固定后用刀切除并用冰冻切片检查以确定有无残余瘤组织，然后根据冰冻检查决定是否用药固定，直到无瘤为止。切除后创面愈合较迅速，疤痕小而软。眼睑的瘤块可直接切除，用二氯乙酸止血，作冰冻切片检查。对恶性黑色素瘤，不应做活检，全部病灶固定后切除，切除范围比上皮癌要大，在无肿瘤细胞层深部再切一层固定后的组织，在病变四周需多切一至数厘米的正常组织。骨有侵犯的部位可用咬骨钳或凿子去除，作冰冻切片检查。应用此法治疗7257例基底细胞癌，五年治愈率为99.3%，2551例皮肤鳞状细胞癌为94.4%。固定糊的成分是辉锑矿(stibnite 80格筛)40.0g，血根草(sanguinororia canadensis)或淀粉10g，调匀后加入固定剂，氯化锌(饱和液)34.5ml。

肿瘤的手术适应证与禁忌证

(1) 手术适应证： 在无手术禁忌证的情况下，适用于：①多数良性肿瘤;②多数早期恶性肿瘤包括头颈部癌(如口腔、喉、唾液腺、甲状腺癌等)、食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、胃癌、肠癌、胆道癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、子宫颈癌、子宫体癌、卵巢癌、外生殖器肿瘤、乳腺癌、皮肤软组织肿瘤、骨肿瘤以及神经系肿瘤等;③虽不属于早期癌，但病变局限者;④虽有淋巴结转移，但可以清除者，一般所施之手术应大于转移淋巴结的分布范围。⑤毗邻器官虽直接受侵，但可一并切除者，如直肠癌累及阴道后壁，胃癌累及局部横结肠、肝左叶和(或)胰头等;⑥肿瘤固定无法局部切除，但可连同受累肢体一并切除者，如肢体恶性肿瘤的截肢术或关节离断术; ⑦原发瘤已控制的局限性肺转移瘤;⑧肿瘤已属晚期不宜切除，但因并发出血、梗阻、穿孔、呼吸困难等可用手术减轻症状或血管结扎及血管插管药物治疗等。

(2) 手术禁忌证： ①恶病质、严重贫血、胸水、脱水以及营养代谢严重紊乱，不能在短期矫正者;②合并有严重的心、肺、肝、肾疾患或严重传染病和高热不能耐受手术者;③肿瘤浸润固定，且不能连同受累器官或肢体一并切除者;④肿瘤广泛转移者。

手术中防止瘤细胞播散 十九世纪末叶以来，人们已认识到手术操作可引起或促使肿瘤播散，近年来更被重视。例如备皮术中，挤压和解剖等操作，可直接使瘤细胞播散，促使邻近或远处血管和淋巴管发生瘤栓和转移;瘤细胞脱落污染手术创面，亦可发生局部种植性复发等。随着细胞病理学和血液中瘤细胞检验技术的进展，肿瘤播散现象在临床和动物实验中已被证实，自1954年以来发现在肿瘤手术标本的脉管冲洗液和手术创面冲洗液中找见活性瘤细胞和瘤组织块; 在手术时肿瘤的输出静脉血流中更易找到瘤细胞，从而强调术中应先结扎切断肿瘤部位的输出静脉。肿瘤的播散途径和形式因肿瘤的病理类型而不同，能否形成转移和机体的免疫状态有关。因此，近代肿瘤外科在治疗过程中，既要防止肿瘤播散，又要注意维护机体的抵抗力或免疫力。

(1) 防止瘤细胞播散： 局部检查肿瘤和手术操作都要轻巧，这一点常被忽略。必须注意下列事项：①触诊时要轻柔，次数要尽量减少。②术前备皮要轻柔，使用消毒剂优于肥皂水，因使用后者难免用力摩擦，可能使较多瘤细胞进入小静脉。③手术操作要轻巧，切口要充分，便于显露、解剖和切除，同时避免挤压肿瘤。④术中采用锐性解剖(用解剖刀或剪刀)，切忌钝性分离，以减少播散。⑤先处理输出静脉，而后处理动脉。⑥先处理较远处淋巴结，而后处理肿瘤邻近淋巴结，使之与肿瘤整块切除。

(2) 防止瘤细胞的种植： 因脱落细胞容易在外伤性组织创面上种植生长，故应：①注意用纱垫保护切口边缘和创面，肿瘤亦应用纱垫遮盖和包裹。②手套和手术器械被污染时，应当更换。③切除范围要充分，包括病变周围足够的正常组织。④肿瘤邻近组织在解剖时避免血液流出，污染创面，在用血管钳夹脉管时，两把血管钳彼此靠紧，切断后立即结扎，若有血液污染纱布垫，应立即更换。结肠、直肠癌的术后局部复发(约占10%)常在吻合口部、腹壁切口或肠管表面，多系癌细胞的种植所致。近年来在肠襻切除前用纱布条结扎肿瘤上下段肠管，防止脱落的癌细胞在术中继续沿着肠腔扩散; 同时在吻合前用1比500稀释的二氯化汞或氟脲嘧啶液冲洗两端肠腔，已明显提高远期疗效，可能与减少局部复发有关。

术后的疗效评定 肿瘤外科治疗不能仅以患者术后平顺，健康恢复良好，且能参加劳动为满足，因为暂时的局部控制，并未表明已经治愈，尚有可能出现复发和转移的危险。为防止局部复发和远处转移，术后仍需积极治疗，如辅助放疗、药物(包括中、西药物)治疗和免疫治疗等。一般局部复发和远处转移多在术后若干年内发生，在此期间若未出现，则大体可谓临床治愈，因而需要有一定的观察时间。一般说来，皮肤癌、头颈部鳞状细胞癌、儿童恶性肿瘤、食管癌等需观察3年以上;胃肠道腺癌、子宫颈癌、肺癌等需观察5年以上;乳腺癌需观察10年以上;甲状腺乳头状腺癌需观察15～20年以上。超过此期限，一般可认为已经治愈。术后需要紧密随诊或信访，以了解患者的治疗后情况。由于癌瘤患者中、老年的比率较高，若以10年为期判断其疗效，则不少患者的自然寿命可能达不到上述要求，因此，有必要用当地居民的自然生命曲线校正后，再行评定手术疗效方较合理。患者经治疗后，其癌瘤虽已被控制，但其体质是否复原，能否参加生产劳动，也是评定疗效的一个重要内容。因此，千方百计地提高术后患者的健康水平，也是医务工作者应尽的责任。