内窥镜直接观察脏器内腔的病变，确定其部位和范围，可采取细胞和组织标本，从而达到正确诊断的目的;还可借助内窥镜进行治疗，如吻合口狭窄的扩张、息肉的摘除、乳头状瘤的电灼等。过去内窥镜利用透镜、棱镜、反光镜等光学元件，外壳为金属管的直管形内窥镜，电珠内光源或钨丝灯外部反射光源，照明度低、影象不够清晰，盲区多，诊断效果不理想。自从1957年在美国出现了第一台纤维光学内窥镜以来，医用内窥镜有了重大进展，从而提高了人体器官腔内肿瘤的诊断和治疗水平。

纤维光学是利用柔软透明、可弯曲的纤维束向多方向传导光和光学图象的一种新技术。光导纤维内窥镜是在纤维光学基础上研制成功的由两组玻璃纤维光束组成，一组为导象纤维束，另一组为导光纤维束。当检查者将物镜对准需要观察的器官病变时，借助体外冷光源的光线，通过目镜即能清晰观察到器官内壁的物象(病变)。光导纤维内窥镜细而柔软，头部能上下左右弯曲，易于插入人体回转曲折的内腔，并能扩大视野，减少甚至消灭观察的盲区。由于光源色泽接近自然光，增强了图象的真实感，细小病变亦能发现，尚能拍摄彩色影片。近20年来，光导纤维内窥镜发展迅速，食管、胃、十二指肠、结肠、膀胱、肾脏、支气管、纵隔、喉等纤维镜相继应用于临床。同时在光源、活检、手术器械、摄影机、电视系统等方面都相应得到发展。纤维内窥镜结构由五个部分组成： ①末端部：有物镜、导光孔、活检孔、活检升降板、注气口和弯角部;②光学纤维管部：包括导象束、导光束、输气管、活检吸引管、弯曲牵引绳;③导光部：外接导光管、导光束、光源、接触插头、输气管;④控制部：包括弯角旋扭固定装置、活检钳、细胞刷插入孔、目镜、屈光调节圈、调节接物镜的转轮;⑤外用冷光源：有卤素灯泡、冷却风扇、光亮度调节器等装置(图1)。

图1 一套基本完整的纤维镜设备

电鼻咽镜检查 电鼻咽镜为一金属直管前端侧开口的腔镜，从鼻孔插入后，可直接观察鼻咽部情况，但因每个镜面的影象，只能涉及鼻咽部的较小范围，必须连续转动始能窥及全貌，目前在临床上已较少使用。

给患者冲洗鼻腔，用1%麻黄素使鼻甲收缩，并用棉签蘸表面麻醉药，经鼻道塞入鼻咽后壁，数分钟后取出。将电鼻咽镜自一侧鼻孔伸入鼻腔，待看到下鼻甲、中鼻甲后端时(图2)，转动镜面，看到鼻中隔后端呈镰刀状。以此处定位，区分左右鼻咽部，转动鼻咽镜90°，检查咽鼓管口、咽鼓管隆突和咽隐窝。复将镜面转动向下，观察软腭背面。电鼻咽镜比反光后鼻镜所见的影象清晰，但较局限，需转动一定角度; 因有折光，所见影象均有移位，需反复观察才能正确定位。窥镜下见鼻咽癌早期表现为粘膜灰白、粗糙糜烂; 如肿瘤向粘膜下浸润，则局部粘膜光滑，但增厚，或呈结节状隆起。中晚期癌瘤，局部可见溃疡、结节或菜花状肿块。鼻咽纤维血管瘤为鼻咽前顶壁巨块，可从后鼻孔突入鼻腔，表面光滑，富有血管，多呈紫红色，不可轻易行鼻咽活检，以免大出血。鼻咽增殖体位于鼻咽顶后壁中央，呈纵行嵴状隆起，表面光滑，色淡红，颇似鼻咽正常粘膜。一般在成年期增殖体萎缩或消退，若增殖成块，且见糜烂，需作活检与癌瘤鉴别。鼻咽增殖性结节常发生于鼻咽顶壁，呈单个或多个结节或粘膜下隆起，色泽淡红，偶见有扩张的毛细血管。

图2 直接鼻咽镜检查法

直接喉镜检查 直接喉镜为一铜制直管，前端为斜面开口，附有照明灯泡，使用时可直接插入咽喉部，观察病变情况。检查前以1～2%地卡因行咽喉部表面麻醉。患者取仰卧位，头后仰并将头颈固定。检查者左手持直接喉镜，顺舌左缘送至舌根，稍压舌根中部看到会厌软骨上缘，向下推进至会厌舌面，进而用镜唇将会厌挑起，即可见到杓状软骨，推进并观察声带、假声带和喉的前部。对可疑病变可取活检。喉镜下见声带息肉呈蒂状肿物，表面光滑，粉红色，位于声带边缘或前联合部，可随呼吸上下活动。喉乳头状瘤的早期位于一侧真声带或假声带，增生过多时可侵入整个喉腔，并向声门下气管上端发展，瘤体表面多呈乳头状，淡红色，偶有表浅溃疡。喉恶性肿瘤多为鳞状细胞癌，镜下可见菜花状物，有溃疡，表面常覆盖坏死组织，声带常因受累而固定。

纤维支气管镜检查 见“纤维支气管镜检查”条。

纵隔镜检查 常用的纵隔镜有前纵隔镜、后纵隔镜、典型纵隔镜和剑突入路前纵隔镜四种(图3)，镜身侧壁设置有0.5cm的间隙，在其内侧装置光源，近来已有玻璃纤维制成的可曲纵隔镜。一般在全麻下进行气管内插管。患者取仰卧位，两肩下垫枕头，使颈前部充分伸展。术者站在病人左侧，约在胸骨切迹上2cm中线处作一横形3cm的皮肤切口，深达颈阔肌及气管前筋膜，暴露位于甲状腺峡部下的气管，有淋巴结时可作活检。当进入气管前筋膜时，用食指将纵隔扩开形成隧道，沿左右主支气管暴露前面及两侧面。进行剥离后，把纵隔镜插入隧道，在直视下用剥离钳或吸引管作钝性剥离。在气管前面，即在剥离腔和胸骨之间，大血管从上至下依次为左无名静脉、无名动脉、主动脉弓，此处可直视气管旁、支气管和隆突淋巴结。镜下淋巴结的颜色由于碳末沉着的多少而有差异，多者呈暗紫色，少者与周围组织很难区别。因此，熟悉上述淋巴结的局部解剖实属重要。必须将淋巴结从周围组织完全剥离后再取活检比较安全。遇有淋巴结与静脉难以区分时，可用针刺抽吸确定，以免发生大血管损伤。纵隔镜检查并发症的发生率约1%左右，以手术操作中出现迷走神经刺激症状者为多，其次为剥破纵隔胸膜，甚至损伤大血管。因此需注意如下事项：①有明显颈静脉怒张者忌作纵隔镜检查; ②剥离过程中发现毛细血管性出血，切勿轻视，特别当淋巴结不能同周围组织完全分开时，切不可勉强切除，只宜做钳取活检;③有肺实质炎症时，勿勉强切除淋巴结，以免损伤肺引起皮下气肿;④在主支气管附近剥离时，可能由于迷走神经遭受刺激而引起缓脉，检查结束后，即可恢复;⑤气管内插管可引起声带水肿，如在检查后严重声嘶，长期不能恢复时，应排除喉返神经损伤。个别病例在检查后发生一时性半身不遂，系由于长时间压迫无名动脉所致。纵隔镜检查对胸部疾患的鉴别诊断有一定帮助，对判断肺癌的扩散范围、决定手术适应证，也有重要作用。以往，支气管肺癌未经纵隔镜检查而行开胸探查者，约有30～45%不能切除，应用纵隔镜检查后仅7.5%的患者不能切除。尚有不少肺癌患者，经X线照片和纤维支气管镜检查认为已不适宜手术，但经纵隔镜检查而重新确定手术，从而为患者带来了治愈的可能性。

图3 纵隔镜检查的几种形式。A.前纵隔镜B.后纵隔镜C.典型纵隔镜D.剑突入路前纵隔镜

上消化道纤维镜检查 见“上消化道纤维镜检查”条。小肠与大肠纤维镜检查 小肠纤维镜有推进式、引锤式和导索式三种，以导索式较好(图4，5)，除狭窄性病变外，几乎都能插入。插镜前受检者先吞入一根细索，待排出肛门口后，将导索穿过纤维镜的钳孔，纤维镜可顺导索从口或肛门向小肠推进，对回肠恶性淋巴瘤、空肠憩室、息肉和局限回肠炎等小肠疾患可作出诊断。

图4 小肠纤维镜示意图

大肠纤维镜有三种长度： 短型(长度800mm左右)，作为直肠和乙状结肠检查之用; 中型(长度1，100mm左右)，可插到横结肠，作为检查左半结肠之用; 长型(长度1，800mm左右)，可到回盲部，作为检查整个结肠及回肠末端之用。

排便困难与疼痛、粘液血便以及慢性腹泻经钡灌肠检查显示异常或虽正常而又不能解释其临床症状者，可作大肠纤维镜检。凡肛管、直肠和结肠有急性炎症或严重心肺功能不全者，应视为禁忌证。

检查前三天开始进少渣饮食，24小时内进流质，检查前晚服蓖麻油30ml，查前3小时温水清洁灌肠2～3次，检查前半小时肌注杜冷丁50～75mg，阿托品1mg。患者取左侧卧位，曲膝，将纤维镜通过肛门镜插入直肠约6～7cm，然后拔出肛门镜，插入纤维镜约40cm后再转为仰卧位。推镜时注气不可过多，以免镜管在直肠壶腹内打圈，造成插入困难;吸气应在明视肠腔时进行，避免负压造成粘膜损伤。若遇阻力或看不到肠腔时，切不可盲目强行送镜。变换病人体位轻轻按摩镜头所在部位，特别注意乙状结肠盘曲部、下垂的横结肠和迂回的肝曲。为缩短肠腔，拉直弯曲，常需钩拉乙状结肠与降结肠交界处、结肠脾曲、横结肠下垂部和肝曲，然后再伸直镜头前进，必要时辅以腹部推压和按摩，如此反复进行，即可到达回盲部。再将弯角钮向左侧方向，上下移动镜身，可找到回盲瓣，插入回肠。退出窥镜过程中，应详细观察肠壁，选择易出血部位，多处取材活检，遇有粟粒样息肉可反复钳取，力求钳尽。

图5 小肠纤维镜头端示意图图上正方形为观察窗、圆孔为钳孔或导索孔、小圆孔为照明窗、另一椭圆孔为送水送气孔

大肠纤维镜对于诊断X线钡灌肠难以发现的微小病灶，如小息肉和早期癌瘤，尤其是直视下摘除腺瘤性息肉，对于预防结肠癌的发生确有实用价值。

膀胱、肾纤维镜检查

纤维膀胱镜 其部件除与旧式膀胱镜基本相似的部分外，尚有光导纤维束，连接冷光源箱和膀胱镜。冷光源箱连续使用不得超过两小时。

凡有血尿、脓尿、排尿困难、尿频、尿急等症状;腰腹部与耻骨上区肿块;X线提示泌尿器官病变;泌尿系邻近脏器病变;膀胱肿瘤需活检、电灼、切除、植入氡子;需分别检查两侧肾脏尿液和肾功能或需作逆行肾盂造影者，均为膀胱镜检的适应证。凡有泌尿道急性感染、尿道狭窄、膀胱容量不足50ml者，属禁忌证。

一般采用局部麻醉，男性用10%普鲁卡因液注入尿道内，女性用棉签蘸1%地卡因插入尿道，精神紧张者可用骶管或鞍区麻醉。按一般操作常规将膀胱镜插入膀胱。其检查顺序如下： 窥查膀胱顶部及前后壁之一部，再将镜身向左或右回旋约70度观察两侧壁，最后将镜面转向下方，观察膀胱底部及三角区，约75%的病例可在此处发现病变。在膀胱镜检查时，寻找输尿管口极其重要，膀胱三角底边为输尿管口间嵴，沿此嵴向两边寻认输尿管口。输尿管口常呈规律性蠕动，可见尿液排出，若为血尿、乳糜尿或脓尿时，则更易分辨。行输尿管插管时，一般应先插患侧，再插健侧。发现输尿管口后，使导管的顶端与之接触，待导管已嵌入口内后，膀胱镜亦随同稍向前移，并使膀胱镜轴与输尿管的方向一致，将导管插至肾盂内。插入长度，一般成人为25～26cm，右侧较左侧略短1～2cm，插至适当高度后可见尿液呈间歇性滴出。一侧成功后再依同法插入另一侧。

镜检所见： 占膀胱肿瘤90%以上的乳头状瘤或乳头状癌，呈多数乳头状突起，如菊花状或绒毛状，飘动于液体中并伴有充血、出血和坏死;基底呈蒂状或较广，浸润膀胱肌层。膀胱的鳞状细胞癌、腺癌、肉瘤等，镜下呈凹凸不平、基底宽阔、无蒂、单个或多发的肿块，表面不规则，有出血、坏死和溃疡等。有时尿盐类物质沉着如结石样，需与膀胱结石鉴别。伴有继发性感染时，表面覆炎性渗出物，需与膀胱炎鉴别。肾盂、输尿管乳头状瘤，常为多发性，可侵犯输尿管全程，有时可突入膀胱，呈乳头状;表面有出血点，肿瘤质脆，易脱落。膀胱外肿瘤如子宫颈癌等盆腔内肿瘤，可压迫或侵犯膀胱壁，甚至突入膀胱腔内。一般膀胱粘膜尚完整，若肿瘤穿透膀胱壁，则可见菜花样肿块伴有出血坏死等。膀胱放射性肉芽肿，呈无蒂的肉芽赘生物，表面鲜红，基底宽广，易出血，伴有炎性改变，结合以往的放射治疗病史和活检，可与肿瘤区别。输尿管囊肿往往突入膀胱内，表现为囊肿样物，表面血管纹理清楚，囊肿能随输尿管收缩和舒张而移动。

肾脏纤维镜检查 肾脏纤维镜直径2.6mm，是纤维镜中最细的一种。先用特种纤维膀胱镜插入膀胱，将一根塑料管通过膀胱镜钳孔，插入输尿管口。然后将肾脏纤维镜通过塑料导管插入输尿管，直达肾盂、肾盏。利用肾纤维镜可早期发现肿瘤或结石，并能摄影记录。

阴道镜检查 阴道镜是附有强光照明的双筒放大镜，可放大5～40倍，一般为10～20倍，借以观察子宫颈与阴道上皮和血管的细微变化，并可取活检或细胞学标本，必要时可行摄影，对提高子宫颈癌早期诊断率有其实用价值，但不能诊断颈管病变和深层浸润癌。凡子宫颈糜烂久治不愈、有接触性出血、子宫颈发硬、阴道涂片有可疑癌细胞者，均为适应证。

先用窥阴器观察子宫颈阴道部、穹窿部和子宫颈管口的病变。后用阴道镜仔细观察血管形态、毛细血管间距、子宫颈表面轮廓、颜色及病变境界。观察后用3%醋酸棉球轻擦子宫颈，半到一分钟后加用绿色过滤镜片，再观察血管变化。其后用1%复方碘溶液涂于子宫颈，不着色为阳性，着色为阴性，以此作为指示活检取材部位和决定锥形切除的范围。阴道细胞学阳性或可疑，而阴道镜检未见病变者，应刮取子宫颈管内膜组织送检。

镜检所见： 白斑虽为良性疾病，其癌变率达10%，它是高出子宫颈表面的、境界清楚的白色斑块，大小不一或呈鱼鳞状，好发于子宫颈远端。白斑角化上皮脱落后成白斑底，于镜下见大小形态不等的病变区，色淡白、淡黄或淡红。镶嵌白斑镜下呈镶嵌状多边形白色或黄白色斑块，有红色界线与周围正常组织分界清楚，碘液试验不着色。异常转变区为化生鳞状上皮的不典型改变，可能有癌灶存在，区内不见腺体开口和子宫颈潴留囊肿，但见不典型血管或上皮呈黄白色玻璃样改变，碘液试验亦不着色。早期癌变上皮呈猪油样隆起，凹凸不平，色略黄白或灰白，发亮。表面结构不清者，常为浸润癌，但需与子宫颈粘液鉴别。同时，血管系统可见到畸异形血管，如涂以去甲基肾上腺素，正常血管可以收缩，而畸异形血管则收缩不良，可用以鉴别血管良恶性质，根据血管不同特点，能大致估计为正常、良性改变、癌前病变、原位癌或浸润癌。对可疑病变区或不典型上皮增生区，需活检确诊。