白喉是白喉杆菌的有毒株在咽、喉、鼻等部位繁殖，形成假膜并产生外毒素而引起的局部及全身中毒性疾病。临床特点为低热、乏力、咽或鼻、喉部发生灰白色假膜，可导致呼吸道梗阻现象，重者可引起心肌炎或末梢神经麻痹。

病原学 白喉杆菌为染色不匀的革兰阳性细菌。大小为1～8×0.3～0.8μm，多形，无荚膜或芽胞，当培养基营养不足时，菌体一端膨大呈杵状，可发生分支。菌体内有一至数个异染颗粒。庞氏染色菌体呈淡蓝色，异染颗粒为深蓝色。阿伯特染色菌体呈绿色，异染颗粒呈蓝色，奈瑟染色菌体呈黄褐色，异染颗粒呈蓝黑色。细菌呈松叶状、L、V、Y、W等形状排列，无动力。常用的培养基为血清鸡蛋葡萄糖混合的凝固培养基，菌落呈灰白色半透明圆形隆起。或用阻止其他微生物生长的亚碲酸钾血琼脂培养基，菌落呈黑色或灰黑色，较扁平的圆形隆起。根据在亚碲酸钾培养基上菌落的形态及生化反应可分为三型：①轻型，菌落光滑凸起，黑色，不发酵淀粉而溶血;②重型，菌落半粗糙、平坦、灰至黑色、发酵淀粉而不溶血;③中间型，菌落光滑、呈黑色中心、不发酵淀粉亦不溶血。对菌型与临床及流行病学关系有二种不同认识。一种认为重型与中间型易引起流行，病情重，病死率高。中间型尚可引起出血性白喉。轻型多产生喉白喉并扩散至气管、支气管，但因毒力轻，不易导致毒血症及死亡。另一种则认为菌型与流行性、病情轻重、病死率高低并无明显关系。

白喉杆菌不耐酸，对干燥、寒冷、光线的抵抗力较强，在干假膜内可存活数月，在各种物品、食品、衣服上可生存数日。对高温、化学药品抵抗力较弱，如58℃10分钟，0.1%升汞、0.5%石炭酸20分钟，3%来苏10分钟均可杀灭之。能产生强力的外毒素，0.1mg/kg即能杀死豚鼠，人的致死量为0.13mg/kg。毒力鉴定可用豚鼠及兔。外毒素有高度抗原性，可导致高价抗毒素的产生。外毒素经贮存、日光照射、化学药品处理或加热至75℃即可减少或丧失其毒性。用0.3～0.5%甲醛处理后可制成无毒性而保持抗原性的类毒素，用于预防接种及制备抗毒血清。

流行病学 历史上白喉发生于世界各地，可形成流行。自应用自动免疫预防后，发病率直线下降，目前在卫生情况及预防工作较好的国家或地区，已极少发生本病。

人是白喉杆菌的唯一宿主，传染源为病人及带菌者。病人在潜伏期末至抗菌治疗前均有传染性。咽白喉常见，鼻白喉症状轻而带菌时间长，轻症或卡他型病人易被忽略，故均为重要传染源。带菌者分为恢复期及健康带菌者二种。单独用抗毒素治疗的患者，恢复期带菌大多为时3周，如并用抗生素，多于12日以内消失，仅个别长期带菌。慢性扁桃体炎或咽峡炎患者带菌状态消失慢。健康带菌者在流行期间可达人口的10%，是易被忽略的传染源。热带地区皮肤白喉病人可成为长期带菌者。

本症以飞沫传播为主，多于密切接触时受染。其次为通过被污染的手、玩具、食具、手帕等间接传播。通过尘土传播的机会少。污染的牛奶可引起暴发。

人对白喉易感性的高低取决于体内抗毒素的量，一般血中抗毒素量达0.01u/ml，即可免患白喉。新生儿通过胎盘及母乳获得免疫，故受染者少。1岁以后至儿童期易感性强。15岁以后由于隐性感染获得免疫，发病率随年龄增长而降低。近年在白喉预防接种开展好的地区，因儿童免疫力普遍增强，发病年龄后移至7～15岁左右。用锡克试验可测定人体对白喉有无免疫性： 即皮内注射0.1ml相当于1/50最低致死量的白喉外毒素，经72～96小时观察红色硬结，直径达1cm以上，经7～10天消退为阳性，即表示对白喉感染无免疫力。如注射后数小时发红、历2～3天消失，则为菌体蛋白引起的变态反应，属假阳性。阴性则无任何反应。锡克试验可用于调查人群免疫水平，预测白喉流行的可能与程度，以决定是否需进行白喉类毒素预防接种，并可用以测定白喉预防接种的效果。一般于患病后获得持久免疫，偶有数次发病者。本病秋冬季发病率高，10～12月为高峰。三种菌型出现的频率各地差别甚大，在同一地区不同时期也有很大变化。近年国内外均有轻型占多数的报道。

发病机理与病理 白喉的病变分为局部急性假膜性炎症及外毒素引起的毒血症两种。致病菌一般不侵入血循环。

白喉杆菌侵入粘膜后仅在浅表部位繁殖，约24小时即引起局部组织炎症、坏死与渗出，大量渗出的纤维蛋白与红、白细胞、细菌及坏死的上皮细胞于表面凝结成皮革样假膜。初呈白色或浅灰色，以后加深，混合感染时呈黄色，伴出血时呈黑色。假膜质地致密，与下面组织紧贴，剥离时出血，可再形成新假膜。其部位多在扁桃体、咽、喉、鼻腔，可下延至气管、支气管。

白喉杆菌在局部组织血清含铁量适当 (0.15μg/ml左右)的情况下可产生强烈的外毒素，对人及哺乳类动物的细胞有毒性，尤其对心肌、神经、肾上腺组织亲和力强。外毒素与细胞表面的特异受体结合后，通过内摄作用而渗入细胞的胞质液中。由于毒素具有酶样活性物质，阻碍氨基酸的生成，因而阻断细胞内蛋白质的合成，加以影响核糖核酸及三磷酸腺苷的生成，故使细胞坏死。当毒素吸附于细胞表面或在细胞外液中存在时，可被抗毒素中和;当进入细胞后，则抗毒素不能与之结合或对其发生干扰。毒素由局部吸收，通过血循环和淋巴散播于全身，引起中毒症状。其轻重常因假膜部位、范围大小和病期长短而异。咽白喉毒素被吸收最多，扁桃体白喉次之，喉、气管及鼻白喉毒素被吸收量最少。

病理变化以心脏及末梢神经最明显。心肌可呈脂肪变性，玻璃样、颗粒样变性，甚至肌纤维断裂。末梢神经病变以运动神经为主，呈脱髓鞘现象或脂肪变性，神经轴可断裂。麻痹多发生于眼、咽、喉部肌肉，也可发生于四肢或皮肤白喉的局部肌肉。肾上腺充血，退行性变或出血。肾呈混浊肿胀。肝细胞呈脂肪变性或小叶中央坏死。

临床表现 潜伏期2～5天(1～7天)，咽白喉常发病较慢。病人有轻度咽痛或不适，扁桃体中度红肿，其上有点状或片状灰白色假膜，可渐扩大。全身症状为低热或中等发热、乏力、纳差，偶恶心、呕吐。面色常苍白。小儿常不活泼或哭闹、唾液多。咽白喉的轻型仅有低热、假膜范围不扩大，无中毒症状，故易误诊及漏诊。重型则假膜扩散至悬雍垂、咽弓、咽后壁、鼻咽及喉部。易发生继发感染而使假膜呈黄色、污秽灰色，甚至出血而呈黑色。咽部粘膜广泛水肿。颈、颌下、耳下淋巴结均可肿大，有压痛，颈部组织亦可水肿。极重型发病急，假膜范围广，且因出血而呈黑紫色。扁桃体及咽部粘膜高度水肿，使呼吸及吞咽发生困难。口内有腐臭味。颈部至锁骨上窝软组织可明显水肿，称为“牛颈”。全身中毒症状严重，高热或体温不升，烦躁、面灰白、呕吐、呼吸急促、脉弱而速、血压低，可有心扩大、心律失常、奔马律，此时极易引起死亡。

喉白喉多由咽白喉向下扩散所致。少数为原发性。单纯喉白喉，毒素吸收较少，中毒症状较轻。发病时呈犬吠样干咳，声嘶哑，重者失音。假膜、局部组织水肿及痉挛可引起呼吸道梗阻，出现呼吸急促以至呼吸困难。常见鼻翼扇动、三凹现象(吸气时肋间软组织、锁骨上、剑突下均凹陷)、口唇青紫、烦躁不安等。假膜伸展至气管、支气管时则呈极度呼吸困难。如不及时气管切开，可因窒息缺氧而迅速死亡。

鼻白喉较少见。可单独发生或与咽、喉白喉同时发生。呈鼻塞、浆液血性鼻涕，极粘稠。鼻孔外围及上唇皮肤充血、糜烂、结痂。全身症状仅有微热，张口呼吸，睡眠不安，消瘦等。

其他部位白喉以皮肤白喉在热带地区较多见。病程长，但不发生中毒症状。病灶多在四肢，为圆而深的溃疡，覆以灰黄或灰棕色膜，不经治疗历1～3周自然脱落。眼结膜、耳、舌、颊粘膜、齿龈、食道、宫颈、外阴、阴茎、膀胱、新生儿脐带，也可发生白喉，但均极少见。

并发症以中毒性心肌炎及神经麻痹为主。心肌炎多发生于病期第2～3周，病人衰弱、苍白、烦躁、心率快或慢、心律不齐、浮肿、肝肿大等，心电图出现心肌损害、传导阻滞等多种改变。神经麻痹以软腭最多见，常发生于病期第3～4周，言语不清，由鼻呛出流质饮食或水。亦可见眼肌、面肌、颈肌、四肢肌、肋间肌、膈肌的麻痹，多经数周或数月恢复。也可见感觉神经受损现象。极少数病人可并发亚急性细菌性心内膜炎。

诊断 一般根据流行病学资料及典型临床表现较易诊断。确诊需有实验室检查证据，即假膜涂抹染色及培养查到白喉杆菌。近年在血清鸡蛋葡萄糖培养基上培养4小时后，加入荧光抗血清，如有白喉杆菌即可获阳性结果。用任何培养方法获阳性结果后，均可用菌液对豚鼠或兔做皮内注射以检测是否为有毒株(称毒力试验)，亦可用抗毒素通过琼脂扩散法测定。用荧光标记抗毒素，以免疫扩散法检查咽白喉病人局部病灶的毒素诊断较培养快。

咽白喉需与产生咽部渗出物的其他感染相鉴别，如急性扁桃体炎(链球菌感染)、传染性单核细胞增多症、梭形杆菌和螺旋体感染(奋森咽峡炎)、白色念珠菌感染(鹅口疮)，粒细胞减少症、腺病毒所致渗出性咽峡炎等。喉白喉需与急性喉炎、变态反应性喉水肿、喉头异物相鉴别。鼻白喉与鼻内异物、鼻中隔溃疡相鉴别。以上各病的鉴别除根据流行病学资料及临床特点外，均以病原学检查(局部涂片或培养)作为鉴别的主要根据。

治疗 影响白喉病死率的因素为：①年龄愈小，病死率愈高，死亡者绝大多数为15岁以下小儿。②临床类型以扩散型咽白喉的毒血症最重，故病死率最高，鼻白喉的毒血症轻，可不发生死亡。③治疗迟早，发病第1～2天即开始治疗，则并发症少，病死率低。④抗毒素注射愈早且足量，则病死率低。发病第一天注射抗毒素者，病死率下降至0.28%左右，发病5天以上才注射者病死率仍为25%左右。

一般治疗 因心肌损害机会极多，而临床症状又可不明显，故白喉病人均应卧床休息，尽量避免活动。一般宜卧床2～3周，重者休息4～6周以上。注意供给高热量饮食及维生素。中毒症状重者用肾上腺皮质激素。

病原治疗 宜采取抗毒及抗菌同时进行的原则。抗毒素最重要。疗效取决于毒素是否进入胞质液，故应尽早应用，剂量视中毒症状轻重、假膜范围、部位及治疗的早晚而定。一次用足量。轻及中等重病人于发病3日内接受治疗者用3万～4万u肌注，最好稀释后静脉输入，病程超过3日者根据病情轻重加量。发病初即呈重症者用4万～10万u，全量于30～60分钟随葡萄糖100～200ml由静脉缓慢输入。鼻、咽、喉、气管弥漫性白喉用8万～12万u由静脉输入。用抗毒素前必须注意了解过敏史，并做抗毒素皮肤试验、准备好肾上腺素以防止过敏性休克。若皮肤试验阳性，用脱敏法注射。用抗毒素时，如发生过敏性休克，应立即由皮下或静脉注射肾上腺素0.5～1mg，静脉推入氢化可的松100～200mg。

抗生素一般用青霉素G或红霉素，与抗毒素并用可缩短病程，减少带菌率。剂量青霉素G40万～80万u肌注，每日2次，儿童减半。连续用药5～7天。红霉素口服每日20～40mg/kg，或四环素每日40～50mg/kg。

并发症治疗 心肌炎时需绝对卧床休息，大量维生素C(1～2g)与高渗葡萄糖混合静脉注射。口服肾上腺皮质激素(如强的松20～40mg/日)。同时每日可用三磷酸腺苷40～80mg及辅酶A50～100u加于葡萄糖内静脉滴入。心功能不全者可用毒毛旋花子甙K每次0.125～0.25mg，儿童每次0.007mg/kg。神经麻痹治疗可用针刺促进自愈。吞咽困难时用鼻饲。因肋间肌、膈肌麻痹引起严重呼吸困难时可用人工呼吸机。喉及气管梗阻严重时，应及时作气管切开，吸出白膜。不易吸出时滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。亦可加用肾上腺皮质激素静脉输入。并发亚急性细菌性心内膜炎时用青霉素G与链霉素联合治疗3周以上。并发眼白喉时，除肌肉或静脉注射抗毒素外，于眼结膜下注射抗毒素100～200u隔日1次，共1～3次，效果甚佳。

预防 提高人群免疫力最为重要。在易感人群中，有计划地进行预防接种，可降低发病率及病死率。预防接种制剂有数种。百日咳、白喉、破伤风混合制剂为百日咳菌苗与白喉、破伤风类毒素混合制剂，接种后对百日咳、白喉、破伤风均产生良好的免疫力，出生后6个月开始基础免疫，皮下注射3次(0.5ml、1ml、1ml)，每次间隔4～6周，2岁时注射1ml，第3年后再用百、白二联混合制剂加强1次。入学前再注射1次吸附精制白喉破伤风二联类毒素。吸附精制白喉类毒素是白喉毒素加入甲醛解毒后，经提纯再加入吸附剂制成，免疫效果好，维持时间长(3～5年)，反应小。出生6个月即可作深部皮下接种0.5ml 2次，每次间隔4～8周，第二年注射0.5ml，以后每隔3～5年加强1次。亦可用皮内小量接种法，于上臂三角肌皮内注射0.1ml 2次，间隔1～2天，第二次接种后1周即可产生免疫力，本法用量少，反应轻，免疫效果可维持1年半左右，主要用于控制白喉流行。抗毒素被动免疫用于白喉密切接触者，可迅速取得保护作用。成人1000～2000u肌注，儿童1000u，注射前需作皮试。有效期仅2～3周。抗毒素与类毒素联合预防法用1000～2000u精制白喉抗毒素及白喉类毒素0.5ml同时分二处皮下注射，1个月后再注射精制白喉类毒素0.5ml;或于注射抗毒素1周后，再用类毒素全程免疫，免疫力维持较长。如有条件则用白喉免疫球蛋白250u肌注，注射后24小时内白喉抗毒素效价即可达有效水平，保护力持续5周。

对无免疫力的白喉接触者，可考虑用红霉素内服，配合自动免疫，如吸附精制白喉类毒素皮内小量接种法，同时密切观察。发生症状者，立即给予抗毒素治疗。

对病人应力争早期诊断、隔离、治疗。病愈后经鼻咽涂抹3次培养阴性才能解除隔离。对可疑白喉者宜按白喉处理。在疫区调查传染源甚为重要。应发动基层卫生人员对有咽喉炎症状者、白喉带菌者做到经常调查。托幼单位及小学对发热、咽痛、精神不振、流涕的小儿应立即就诊。密切接触者应连续咽拭培养，注意观察症状，每日可用土牛膝30g煎汤代茶饮以控制白喉杆菌。对已查明的带菌者用抗菌药物如青霉素G、红霉素或四环素进行治疗。细菌培养3次阴性始能解除隔离。如药物治疗无效，可考虑扁桃体摘除。少数长期带菌者应调离集体儿童机构或食品行业。