钩端螺旋体病(简称钩体病)是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体(简称钩体)所引起的一种急性传染病。为自然疫源性疾病。鼠类和猪是主要传染源。农民称为“打谷黄”或“稻瘟病”。临床表现复杂，轻型似感冒，重型如肺大出血型、黄疸出血型等，可引起死亡。

病原学 钩体纤细，有12～18个螺旋，一般长约6～20μm，宽0.1μm，在菌体一端或两端常弯曲成钩状。在光学显微镜下，可用镀银染色法查见。在暗视野显微镜下沿长轴旋转运动。在电镜下，钩体是由圆柱形菌体，两条细长轴丝和透明外膜所组成，分别具有原浆抗原、轴抗原与外膜抗原的抗原活性。

钩体是需氧菌，常用含兔血清的培养基培养，也可用幼龄豚鼠或金地鼠腹腔内接种分离。钩体在pH7～7.5的水或湿土中，可生存4周至3月，极易被稀盐酸、漂白粉、来苏、石炭酸、70%酒精或肥皂水杀死，对干燥也很敏感。

国际上已分离鉴定出18个群和149个血清型(1972)。国内经证实的至少有16个群和49个血清型(包括我国独特的中和型和蛮耗型)(1974)。其中最常见的有7个血清型： 沃尔登型(Virdun即原黄疸出血型)、犬型(Canico-la)、澳大利亚型(Australis)、秋季热型(Autumnalis)、波摩那型(Pomona)、流感伤寒型(Grippotyphosa)、七日热型(Hebdomadis)。不同型别对人的毒力、致病力有所不同。某些菌体有溶血素或其他毒素。

流行病学 钩体病几遍及各大洲，尤以热带、亚热带为著。我国除内蒙、西藏、西北高原外，已有25个省(包括台湾)、自治区、市发现本病的存在和流行; 以南方、西南各省和自治区较严重。

鼠类特别是黑线姬鼠; 家畜主要是猪为本病的主要传染源。我国南方及西南地区的稻田型，以带菌鼠类为主，有时猪或犬也可成为传染源; 而沿海平原及北方洪水型则常以带菌猪为主。

带菌的鼠、猪尿液污染环境，人经皮肤特别是破损皮肤而受染。秋收季节，鼠在田中活动频繁，偷食稻谷，排含菌尿于田中，农民从事收割等农业劳动接触田水而引起的流行称稻田型。当洪水泛滥，使含钩体的畜舍、厕所污染面扩大，引起暴发流行称洪水型。渔民、矿工、下水道工人、屠宰工人及饲养员等，也可散发得病。其他如患钩体病的孕妇，可经胎盘传给胎儿或发生流产，实验室工作人员及流行病学工作者亦可受染。但经病人含菌尿使人受染者极少见。

青少年、儿童及其他未参加过农业劳动的人群与孕妇，对本病普遍易感。病后可得同型的较强免疫力。

本病主要流行于夏秋(即6～10月)收稻或洪水、大雨后。临床多为流感伤寒型，肺大出血型多见于稻田型，是目前本病的主要死亡原因。在气温较高地区、屠宰场、矿区等，终年可见散发病例。

发病机理与病理 钩体经皮肤或粘膜侵入人体，经淋巴管或小血管，至血循环和内脏中迅速繁殖，形成钩体血症。起病一周内，可在周围血液中找到钩体，并引起严重中毒症状与肝、肾、肺、肌肉、中枢神经系统等的病变。在恢复期可因免疫病理反应出现眼及中枢神经系统等后发损害。

临床症状及病情轻重，与菌型和人体免疫状态有关。毒力较低的钩体，一般很少引起黄疸与出血。毒力强的钩体，则常引起黄疸、出血或其他严重症状。症状及病情的轻重更主要取决于身体的免疫状态。如初次进入流行区而得病者，症状比较严重;久居流行区，反复接触疫水，或曾接受菌苗注射者，虽感染毒力强的钩体，但症状却较轻或仅为隐性感染。同一菌型可引起不同的临床表现，不同菌型亦可引起相同的临床表现。因此，本病的临床类型比较复杂，病情亦常轻重不一。

钩体病的病变基础是全身毛细血管损伤。轻症者除全身感染中毒症状外，常无明显内脏器官损伤或损伤较轻。重者可引起下列病理改变：

肝细胞退行性变，小叶中央坏死，肝窦间质水肿，细胞分离，肝索解离，炎性细胞浸润，以中性粒细胞为主，星形细胞增殖。因肝细胞损害、汇管区胆汁淤积，临床可见严重黄疸、出血倾向，甚或导致肝功能衰竭。

肺毛细血管广泛充血。电镜下，肺毛细血管壁和红、白细胞内均偶见钩体及变性的钩体。毛细血管内皮细胞枝状突起增多。毛细血管缺口一旦出现，红细胞迅速从微小缺口挤出进入肺泡，常间断进行，出血点逐渐扩大增多呈斑点状、小片状、大片状融合性出血，蔓延全肺，形成肺弥漫性出血，聚积一定数量时，出现口、鼻涌血导致窒息而死。流出的血液常经久不凝。

肾脏肿大，肾小管呈退行性变与坏死或缺血性肾小管病变。间质水肿，可见单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血并可发现钩体。钩体在肾脏中停留时间较长，随尿排出，可达数周或更长。

脑膜及脑实质可出现血管损害和炎性浸润。骨胳肌特别是腓肠肌肿胀，横纹消失、出血。心肌呈点状出血、灶性坏死、间质炎、间质水肿和出血。

临床表现 潜伏期7～13日。由于钩体毒力大小、侵入人体数量及人体免疫力和反应性的不同，临床病情轻重差异很大。轻者似感冒，重者出现明显或严重败血症症候群，甚或产生严重内脏器官损伤或功能衰竭，形成肺大出血型、黄疸出血型等。整个病程可分为三个阶段：①起病后3天左右为早期败血症阶段，即早期感染中毒症侯群，是本病主要四个临床类型的早期共同表现。②起病后3～10日，为中期败血症阶段。本阶段如无明显内脏器官损害者称流感伤寒型;有明显内脏器官损害者，又可分别称为肺大出血型、黄疸出血型或脑膜脑炎型。各型之间有时有一定重迭。③起病7～10日以后，是恢复或迟发过敏反应阶段，又称后发症阶段。多数病人退热后即获得痊愈，不留后遗。但部分病人在退热后几日至6月或更长时间，再次出现感染表现或出现一些与器官损害相应的症状、体征等后发症。

早期 各型所共有的常见症状和体征可概括为“寒热酸痛身疲惫，眼红腿痛淋结大”。多数病人起病急骤，发热伴畏寒，少数有寒战，发热多为稽留热，部分病人为弛张热。体温39℃左右。热程大约7日，亦可达10日左右。头痛有时很突出，直至恢复期仍诉头昏、头痛。全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌及腰肌为明显。全身乏力，特别是腿软明显，行动困难，甚至不能站立。其他症状不严重时，全身乏力也很明显。发病第一天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，轻者仅外眦部轻度充血;重者全结膜除角膜周边外，均明显充血，但无分泌物、疼痛或羞光，可持续存在至退热后。腓肠肌痛与压痛，有的在第一病日即出现，但有时在肺弥漫性出血期间，反而不明显，压痛程度不一，轻者仅感小腿胀，或轻度痛;重者小腿剧痛，不能行路，轻压即叫痛，甚至拒按。少数病例，两小腿痛与压痛有差异。表浅淋巴结肿大、压痛，多数在发病第二日出现，以腹股沟淋巴结、股淋巴结多见，其次为腋窝淋巴结群，偶为颈部淋巴结。一般为黄豆或蚕豆大，个别的也可大如鸽卵。表面多隆起，质较软，局部无红肿，亦不化脓，但有疼痛或压痛。

此外，呼吸系统可有咽痛、咳嗽、咽部充血、扁桃体肿大、腭粘膜有小出血点、咯粘液痰。消化系统可有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻水样便、粘液便和轻度里急后重，但无脓血。部分病人可能有肝、脾肿大，特别是肝肿大，并有叩击痛。个别病人有出血倾向、斑疹、斑丘疹等皮疹，有时也可有腮腺肿大、关节肿痛等。

中期 各型的症状体征因其临床类型而异。

(1) 流感伤寒型或无黄疸型： 多数钩体病起病后，仅出现前述一般的早期感染中毒症状，但无明显内脏器官损害的表现，经治疗热退或7～10日后自然缓解。本型又可分为①轻型：即轻型无黄疸型，见于洪水型或其他个别小流行的病例。早期中毒症候群较轻或十分不明显。体温常在38℃左右或更低。病程仅3～5日，无出血倾向(个别可能有轻鼻衄)。如系散发病例，易于漏诊、误诊。②重型： 有超高热型，患者高热，或在青霉素治疗后出现严重赫氏反应，体温41℃或更高，脉搏、呼吸也相应增快，尚可出现窦性心动过速、阵发性心房纤颤、室性期前收缩、心肌缺血等。患者烦躁、谵语、昏迷、抽搐，偶亦出现呼吸、心跳骤停。③休克型： 患者发热常伴腹泻，迅速出现休克，但早期中毒症状往往不明显。发热多轻度，面色苍白或青灰，精神萎靡，血压下降，脉细弱，肢端冷湿，心音低沉，尿量减少。低血压一般可持续1～2日。严重者血压剧降或测不出，明显少尿或无尿，神智恍惚或昏迷。吐大量咖啡色液体，如抢救无效，即转入“不可逆或难治性休克”而死。④出血型： 本型感染中毒症状轻重不等。有不同程度的呼吸道、消化道、泌尿生殖道或皮肤的大量出血。虽有时有血小板减少，是否有微血管内凝血存在尚未证实。严重者可危及生命。

(2) 肺大出血型： 本型是近年无黄疸钩体病人常见的死亡原因。症状一般在发病第3～5日，甚至1～2日出现。中毒症状可轻可重。临床来势猛、发展快。本型的出现，可能与下列因素有关： 如当年或连续几年未注射钩体菌苗的青少年;儿童、孕妇或第一次参加农业劳动者; 病后未认真休息或仍参加体力劳动; 就诊前未用过有效的抗菌药物;病后情绪过度紧张，以及严重的青霉素赫氏反应等因素。及时警惕这类病人，对防治肺大出血有重要意义。

本型的发展为连续演变的过程，一般可分为三期： ①先兆期： 患者出现面色苍白(个别仍可现潮红)、心慌、烦躁逐渐加重;呼吸、心率进行性增快; 肺部出现呼吸音变粗，有散在而逐渐增加的干罗音或局限的湿罗音;可有或完全没有血痰或咯血。X线胸片肺野呈纹理增多，散在点片状阴影或小片融合。②出血期： 若患者在先兆期未得到及时有效治疗，短期内面色即转为极度苍白或青灰，口唇发绀，且迅速加重，第一心音减弱呈奔马律，双肺满布湿罗音，多数有不同程度的咯血，偶亦可完全不咯血。X线胸片双肺呈广泛点片状阴影或大片融合。③垂危期：若患者在出血期未能及时有效地控制，病情可在1～3小时或稍长一点时间内更为严重，表现极度烦躁不安、神志模糊，甚至昏迷，喉有痰鸣，呼吸不规则或明显减慢，极度发绀，继而口鼻大量涌血(泡沫液体)、心跳减慢，最后呼吸、心跳停止。以上三个时期的演变，短者数小时，长到12～24小时，有时三个时期不能截然划分。偶有暴发起病者，起病24小时内即迅速出现肺大出血，几小时内即死亡。

(3) 黄疸出血型： 此型原称外耳氏(Weil)病。近年来国内此型较少见。多数病例于发热后4～8日出现黄疸，病期第10天左右达高峰。肝脏轻至中度肿大，有触痛伴肝区叩击痛。部分病人有轻度脾脏肿大。黄疸持续7～10日，逐渐减轻。重者黄疸指数可高达200～300单位。深度黄疸预后较差，多伴有明显出血，肝肾功能衰竭。肝功能衰竭约占本型死亡病例的10～20%，肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死亡原因，约占此型死亡病例的60～70%。

(4)脑膜脑炎型： 少数病人在钩体病发病数日后，出现脑膜刺激与脑炎症状，有头痛、烦躁不安、嗜睡、神志不清、谵语、瘫痪等。重症可有昏迷、抽搐、急性脑水肿、脑疝及呼吸衰竭等。脑脊液检查压力增高，蛋白稍增加，白细胞一般在500/μl以内，以淋巴细胞为主。糖正常或略有减少，氯化物多正常，脑脊液分离出钩体阳性率较高。以脑膜炎症状为主者称脑膜炎型，病情较轻，预后较好。以脑炎或脑膜脑炎症状为主者，称脑炎型或脑膜脑炎型，一般病情较重，预后较差。

晚期(恢复期) 可能出现各种后发症：

(1) 后发热：急性期发热经治疗退热或自然缓解1～5日后，大多于3～4日后出现38℃左右小热峰，持续1～2日。与青霉素剂量大小、疗程长短无关。也可出现于青霉素治程中。一般认为是一种迟发超敏反应。

(2) 眼后发症： 我国北方常见，南方较少，基本上是与波摩那型有关。但在黄疸出血型等也可出现。眼后发症多起于退热后1周至1月，表现为巩膜表层炎、球后视神经炎、玻璃体混浊等，以虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎为多见。

(3) 反应性脑膜炎： 少数患者在后发热期同时出现脑膜炎症状，脑脊液钩体检查阴性，预后良好。

(4) 闭塞性脑动脉炎： 可见于钩体波摩那型病例，常在病后半月至9月后出现。表现为偏瘫、失语或多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端有狭窄，多数在基底节有一特异的血管网。尸检脑组织中偶可查见钩体，预后较差。

诊断 在流行地区、流行季节、易感者在2～20日内曾参加稻田收割或接触过其他疫水或本病动物宿主排泄物。临床有典型或较典型的初期感染中毒症候群与血痰，或用青霉素后短期出现赫氏反应，或中期出现明显内脏器官损伤表现者，应考虑为本病。

实验室检查，血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常;偶可见非典型淋巴细胞;血沉增高，黄疸出血高潮时更为显著。尿常规约70%病人有轻度蛋白、白细胞、红细胞或管型。

病程早期，可从血、尿、脑脊液中检得钩体。差速离心后用黑底映光法直接查钩体，但阳性率不高。用含兔血清培养基培养，1周左右，偶需4～6周，阳性率可达20～70%。在特殊情况下，用幼龄豚鼠或金地鼠腹腔接种，阳性率较高，动物常在接种后7～14日内死去，肝、肾、肺内有典型病变，并可取其肝、肾组织分离钩体。

血清学检查中的血清显微镜凝集溶解试验(凝溶试验)具有较高特异性和敏感性，但需不同型别活菌操作。效价超过1：400或间隔2周效价增高4倍以上为阳性。此外还有红细胞凝集试验、红细胞溶解试验、炭凝试验、补体结合试验等均系用已知钩体抗原检测血中出现的相应抗体，并非早期诊断方法。近年开展了乳胶凝集抑制试验、反向血凝试验与间接荧光抗体染色试验等，用已知抗体检测血中早期存在的钩体抗原，已取得早期诊断的初步成果。

X线胸片检查，肺出血者有点状、片状或大片状阴影。

本病各期的症状和各临床型的表现差别很大，临床需与许多疾病相鉴别，如流感伤寒型应与上呼吸道感染、流感、疟疾、伤寒、副伤寒，败血症、流行性出血热、急性胃肠炎等相鉴别。肺大出血型应与肺结核、大叶性肺炎、支气管肺炎、支气管扩张出血、肺鼠疫相鉴别。黄疸出血型应与急性溶血性黄疸、急性化脓性胆管炎、急性黄疸型病毒性肝炎、败血症等相鉴别。有肾功能衰竭表现者，应与急性肾炎、流行性出血热、急性肾小管坏死相鉴别。脑膜脑炎型应与病毒性乙型脑炎、多发性传染性周围神经炎、结核性脑膜炎相鉴别。

治疗 应强调早期发现、早期诊断、早期治疗、就地治疗的原则。急性期应卧床休息，对严重患者，更应强调绝对卧床休息。饮食以易消化者为宜。高热酌予物理降温。有明显失水或有休克征象者，可适量静滴10%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，一般每分钟20～30滴，防止过多过快(有血容量减少的休克时例外)。慎用升压药，避免升高肺动脉压;收缩压一般暂不超过90mmHg为宜。

病原治疗 以青霉素为首选药物。首次剂量为40万u，以后每6～8小时肌注1次。为减轻赫氏反应，亦有主张首剂用小剂量者。青霉素的疗程约1周，多数病人用药1～2日后退热，如治疗一周仍有低热，亦不必延长疗程。对青霉素过敏者，可采用四环素口服，每次0.5g，每日4次。或庆大霉素8万u肌注，每6～8小时1次，或链霉素0.5g肌注，6～8小时1次，疗程同青霉素。

在注射第一剂青霉素后，不论剂量大小，可在半小时至4小时内，多数在2小时内，患者突然出现寒战、高热、头痛、身痛、脉速、呼吸增快等原有钩体病症状加重，部分病人可出现低血压、休克、冷厥等，称赫氏反应。反应高潮一般在半至1小时即消失。少数病人在赫氏反应中或稍后，可出现肺大出血，应引起高度警惕。宜事前加强镇静与采用肾上腺皮质激素的预防措施，以避免或减轻反应。出现反应后，应立即加强镇静剂(如异丙嗪、氯丙嗪或度冷丁等)，增加氢化可的松浓度缓慢静推或稀释后快滴，直到反应缓解为止。必要时，采取物理降温，适量输液，纠正酸中毒，使用强心、解痉、升压、呼吸兴奋剂等。

对症治疗 对较重钩体病人均宜常规服用或肌注苯巴比妥钠0.1g～0.2g，或异丙嗪、氯丙嗪25～50mg(特别是对高热患者)，必要时，2～4小时后可重复一次。度冷丁50～100mg肌注，虽然镇静效果较好，因其易於抑制呼吸，故除极端烦躁者外，不宜常用。

肾上腺皮质激素适用于： ①中毒症状明显者，在第一、二日分次服强的松或强的松龙每日30～40mg; ②重度流感伤寒型或肺大出血型先兆期，可先用氢化可的松100mg(出血期用200mg)加入5～10%葡萄糖水至100ml静滴(20～30滴/分)，出血期患者必要时可重复一次。以后逐渐稀释用同等药量加5～10%葡萄糖水至200ml、300ml及400ml。一般24小时后即可停用。对危重出血病人、先兆期毒血症特别严重，病情发展迅速或经上述常规中等剂量的肾上腺皮质激素治疗1～2小时无效、病情继续恶化者，可直接用氢化可的松200～300mg、不经稀释缓慢静推。必要时，每1～2小时重复1次，逐步加大剂量，直至病情基本稳定后才按前法继续稀释静滴。病情稳定后仍须继续严密观察，卧床治疗，不然仍可复发引起死亡。

如心率超过120次/分，或体温不高而心率超过100次/分，或有心音、心律、血压等异常变化，可用毒毛旋花子甙K或毛花强心丙治疗。

对肺大出血垂危期上呼吸道已涌血病人，近有报道经气管切开后用呼吸器加压给氧，用小管从气管内吸血并连续静脉输鲜血、血小板等血制品因而获救者。

黄疸出血型、脑膜脑炎型或有严重休克等临床表现者，除病原治疗外，可分别按黄疸型病毒性肝炎、流行性出血热尿毒症、乙型脑炎、感染性休克等的对症处理进行治疗。

后发症治疗 ①后发热、迟发超敏性脑膜炎明确诊断后，一般仅采取简单对症治疗，短期即可恢复。必要时，可短期加用中、小剂量肾上腺皮质激素(如强的松20～30mg/日)。②葡萄膜炎，可采用1%阿托品点眼扩瞳，1日1至数次。如瞳孔不能充分扩张者，可换用1%新福林溶液滴眼或其他强力扩瞳剂。症状严重者可内服或注射肾上腺皮质激素或用促肾上腺皮质激素静滴，配合1～2%狄奥林滴眼，内服水杨酸钠。对后部葡萄膜炎可用血管扩张剂如菸酸、妥拉苏林、654-2、炭酸氢钠静滴同用各种维生素如B1、B2等。恢复期内服碘化钠合剂。③脑内闭塞性动脉炎可采用较大剂量青霉素联合铋剂或青霉素联合肾上腺皮质激素; 10%碘化钾溶液每日3次每次5ml，儿童酌减。此外，还可采用血管扩张药物如菸酸、氢溴酸樟柳碱(AT3)、氨茶碱、罂粟碱、地巴唑等口服与5%碳酸氢钠、1%奴佛卡因静滴，以及理疗、针刺疗法、体育疗法等。

起病48小时内接受抗生素与相应对症治疗者，恢复快，很少死亡。但如迁延至中、晚期，则病死率较高。肺大出血垂危期，黄疸出血型出现广泛出血或肝、肾功能衰竭与脑膜脑炎型有深昏迷、抽搐者则预后不良。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞可遗留长期眼部与神经后遗症。

预防 因时因地开展群众性综合性预防措施。灭鼠和菌苗注射是控制钩体病暴发流行和减少发病的关键。提倡圈猪积肥，在流行区加强病猪的预防和治疗并做好外来猪的检疫工作。保护水源及食物，防止被鼠尿或畜尿污染。秋收季节，力争放干水田，劝阻儿童在河沟或池塘中嬉戏或洗澡。采用与当地流行菌型一致的多价钩体菌苗(浓缩与减毒活菌苗也在试制试用中)作预防注射。对青壮年农民、农村儿童及初次到流行区参加农业劳动者，在流行季节前一月作皮下注射，成人第一次1ml，间隔7～10日后作第二次2ml。以后每年仍需同样注射。儿童酌减剂量。

对高度易感者接触疫水后，或实验室、流行病学工作人员意外接触钩体，在潜伏期可肌注青霉素80万～120万u/日，连续2～3日，能降低发病率。