伤寒又名肠伤寒，是由伤寒杆菌经消化道侵入而引起的急性传染病。临床上以持续发热、神经系统中毒症状、相对缓脉、脾脏肿大、玫瑰疹与血白细胞减少等表现为特征。肠出血、肠穿孔为主要并发症。

病原学 本病病原体为伤寒杆菌。伤寒杆菌革兰染色阴性，长2～3μm，宽为0.6μm。有鞭毛，活动力强，不产生芽胞，无荚膜。可用普通培养基孵育，在含有胆汁的培养基中生长更好。pH6～8，温度15～40℃容易发育(以37℃为宜)。伤寒杆菌含有鞭毛抗原(称“H”抗原)、菌体抗原(称“O”抗原)及Vi抗原。三者都能产生相应的抗体。“H”及“O”抗原在肥达反应上有辅助临床诊断意义。而Vi抗原则可用来发现伤寒慢性带菌者。按其对标准噬菌体的敏感性将伤寒杆菌分为72个噬菌体型，有助于了解流行病学上病例的分布。暴发流行的来源和散播方式。

伤寒杆菌只感染人类，在自然条件下不感染动物。菌体裂解时释放强烈的内毒素，对本病的发生起着较重要的作用。伤寒杆菌并不产生外毒素。病菌在自然界中生活力强，在一般地面水中可存活2～3周，在井水中可存活约7天，在粪便中可存活1～2个月。能耐低温，在冰中可存活1～2个月，但对温热和干燥的抵抗力不大，强烈阳光直照数小时即死亡，加热60℃经10余分钟或在100℃迅速死亡。易被一般化学消毒剂所杀灭，在1：500的升汞溶液或石炭酸溶液中，经5分钟可被杀灭。水经氯处理后可以灭菌。

流行病学 伤寒广布于全世界，在热带和亚热带多见流行。在战争、自然灾害如洪水、地震等情况下可引起流行。解放后，我国伤寒的发病率显著减少，但仍常有发生。发病率有季节性升高现象，多见于夏秋季。

传染源是病人和带菌者。病人在病程中从大小便排出病原菌，偶可通过脓液或其他体液排出。大便是病原菌主要排出途径，在整个病程中都有传染性，以病程第2～4周传染性最大。轻型病人由于临床不易被发现，易向周围播散病原菌，在流行病学上危险性较大。在病人恢复期，病原菌的排出逐渐减少，极少数病例排菌持续三个月以上。排菌时间在三个月以内者称暂时带菌者，三个月以上者称慢性带菌者。慢性带菌者在伤寒病人中约占3%，可长期甚至终生带菌。伤寒暴发流行常由慢性带菌者的粪便污染水源或食物引起，故必须加以重视。

病原菌可通过水、食物、日常生活接触、苍蝇和蟑螂传播，偶可由尘埃传播。有经胎盘传播给新生儿的病例报告。水源可被排泄物直接污染，也可被远地雨水冲洗而污染，亦可因卫生设备不良或自来水管破裂引起。食物被污染有时亦可引起流行。散发病人则以日常生活接触传播为主。

人对本病普遍易感。患病后有较稳固的免疫力，再次得病者少见。伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力。预防接种后可产生一定的免疫力。本病发病率以儿童较高，青壮年次之，老年人则较少见。男女患病情况无明显差异。

发病机理与病理 伤寒杆菌进入消化道后，如菌量少，可被胃酸杀灭，如菌量多或胃酸缺乏时，未被胃酸杀死的细菌可进入小肠内。肠液为碱性，其中有胆汁和已被酶作用过的营养物质，对病原菌提供了有利条件。伤寒杆菌在该处繁殖，并通过肠粘膜，侵入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结进行繁殖，再由胸导管进入血流，成为第一次菌血症。此阶段患者无症状。其后细菌在淋巴组织内不断繁殖与死亡，所释放的内毒素使肠道淋巴组织发生炎症。部分病原菌侵入血流，出现第二次菌血症，引起全身感染中毒症状。伤寒杆菌及其毒素随血流侵犯全身各器官组织，尤其是肝、脾、胆囊、骨髓、淋巴组织，并在该处繁殖、死亡，引起全身和局部的病理变化。几乎所有病例的胆囊均被侵犯。胆囊及胆道为病菌良好繁殖场所。受感染的胆汁进入肠道，因而在病程第2、3周，大量细菌随大便排出。感染的胆囊通常无症状，但偶可表现为胆囊炎。随病程进展，人体防御能力逐渐增强，如免疫力产生，吞噬细菌作用增强，伤寒杆菌被消灭，病人随之恢复健康。但亦有少数患者症状消失后，胆囊长期保存病菌，成为慢性带菌者。

伤寒杆菌的内毒素在伤寒的发病机理上很重要，它可使机体产生寒战、发热、头痛、肌痛、食欲减退、恶心、血小板减少、白细胞减少。但引起伤寒持续发热和毒血症，除血循环中内毒素外，可能还有其他机理。如可能与局部伤寒病灶中的巨噬细胞和中性粒细胞所合成和释放的内源性致热原有关。伤寒感染与病原菌的感染量、毒力、机体抵抗力均有关。志愿者的研究表明，口服107伤寒菌可引起50%感染，10⁹伤寒菌引起95%感染，10⁵伤寒菌只引起28%感染。不同的伤寒菌株对人的致病力亦不同。Vi抗原阳性菌株引起的发病率较阴性者为高。吞服前应用链霉素可增加志愿者对伤寒菌的敏感性，提示肠道正常菌群对防御伤寒菌侵入很是重要。某些因素如营养不良、胃酸减少，也能促进伤寒的发生。

主要的病理改变位于回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡。第1周，淋巴组织高度肿胀隆起，显微镜下可见淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。第2周，肿大的淋巴结或滤泡发生坏死。第3周坏死组织脱落，形成溃疡，此时临床可发生肠出血、肠穿孔等并发症。第4周后溃疡逐渐愈合，常不留疤痕。儿童的肠道淋巴组织尚未很好发育，很少有溃疡形成。肠系膜淋巴结肿大、充血。淋巴窦及髓窦内有大量巨噬细胞，亦可发生坏死。脾脏显著增大，包膜紧张，实质柔软。显微镜下见红髓明显充血，亦可见灶性坏死。肝脏亦肿大，包膜紧张，边缘变圆，呈显著混浊肿胀，显微镜下见肝细胞变性和灶性坏死。贫血、血白细胞及血小板减少是全身性网状内皮细胞增生及吞噬作用增加的结果。

临床表现 潜伏期7～23天，平均10～14天，其长短与感染量有关。起病初期有疲乏、头痛、食欲减退等前驱症状。伤寒的临床经过大致可分为以下4期： ①初期(侵袭期)，约相当于发病第1周，主要表现为体温上升和明显的消化道症状。本期末脾常可被触及。②极期，约相当于发病第2、3周，主要表现为稽留热型高热，胃肠道症状加重，神经系统中毒症状尤其明显，出现相对缓脉、玫瑰疹、脾肿大等。此期易出现肠出血、肠穿孔等肠道并发症。③缓解期，约相当于发病后的第4周，病情开始好转，体温呈弛张型下降，但病人身体衰弱，此期仍可出现各种并发症。④恢复期，约相当于发病第5周，体温恢复正常，症状消失，食欲好转。伤寒的一般病程约为一个月左右。目前由于抗生素的应用和预防注射，典型经过已很少见。如经及时治疗，病程可大为缩短。体弱、有慢性疾患或出现并发症者，病程常延长。

起病多数缓慢，有畏寒、发热。少数可急性起病，伴寒战和体温突然上升。第1周体温呈阶梯形上升。第2周持续高热，一天中波动很少(不超过1℃)，少数可呈弛张热型或不规则热型。第3周后，体温早晚波动较大，以后逐渐下降，约经一周左右恢复正常。病程10日左右出现相对缓脉，脉搏与发热不呈比例上升，往往发热达39℃以上而脉搏仍在100次/分以下。可能由于内毒素作用，使迷走神经兴奋性增高而交感神经兴奋受抑制所致。有些病人可有重脉。儿童或并发心肌炎者则相对缓脉不明显。重症者脉快而弱，常有血压下降并出现循环衰竭。病程第2、3周，神经系统中毒症状明显，听力下降，表情淡漠(伤寒面容)、嗜睡，有些病人可有脑膜刺激征 (虚性脑膜炎)。严重病人有谵妄、昏迷、抓空、摸衣、摸床等无意识动作。消化道症状明显，有食欲减退、口干、口臭，舌苔厚伴舌尖及舌缘的舌质红，称“伤寒舌”。常有腹部不适，鼓肠，乃由毒血症引起的肠麻痹所致。病程中便秘多见，部分(28～45%)在极期可有腹泻，大便每天2～3次，呈黄绿色或棕黄色。由于病变多在回肠末段和回盲区，右下腹可有轻微压痛。在病程7～12天，由于血液中伤寒杆菌进入毛细血管丛后释放出内毒素，致局部毛细血管扩张和充血，而形成玫瑰疹，第3周后就不多见。玫瑰疹可分批出现，以胸腹部较多，数目在10个以下，有时可达数十个，淡红色，稍隆起，直径2～4mm，压之退色。一般持续2～3天后消退。玫瑰疹的多少与病情轻重不一定成比例，其发生率各地报告差异很大，从10%至90%。脾肿大一般在病程第一周末可触及，亦可迟至第2、3周或更晚，质软。部分病人有肝肿大。

伤寒可分为下列各种临床类型： ①轻型，近年多见，接受预防接种者多属此型。患者体温38℃左右，全身症状轻，1～3周可恢复。②普通型，系上述具有典型经过者。现已少见。③迁延型，起病与普通型相同，但由于机体防御机能差，热程可持续5周至数月之久。此种情况多见于伴有慢性血吸虫病的患者。④逍遥型，毒血症症状轻微，患者常不自知，甚至可继续工作，有些病例至发生肠出血或肠穿孔才被发现。⑤暴发型，起病急，有严重毒血症，有畏寒、高热、脉速而细、血压下降、循环衰竭、谵妄、昏迷、中毒性心肌炎等，有的同时伴有出血倾向。⑥顿挫型，病情较轻，病程较短，于一周左右发热迅速消退。

婴幼儿伤寒起病急骤，中毒症状显著，2～3天内体温即升至高峰，伴惊厥、呕吐、腹泻、腹胀等症状，血白细胞数可达20，000～25，000/μl，肠道并发症较少，但支气管炎、肺炎较多。儿童伤寒一般病情较轻，体温多呈弛张热型，胃肠道症状较明显，大多数无相对缓脉，血白细胞数不一定减少，病程较短，病死率亦较低。

伤寒并发症在消化系统较常见者有： ①肠出血，病程中大便潜血阳性者约占20%，肉眼血便约占10%，大出血发生率为2～3%，系肠壁淋巴组织溃疡病灶中血管破坏所致。多见于病程第2～3周。出血量大时多有体温短暂下降、头晕、面色苍白、口渴、冷汗、烦躁、手足冷、脉快、血压下降等失血征。腹部多无特殊体征，排出暗红色血便。②肠穿孔，占伤寒病例3～4%，占死亡病例25%，是最严重的并发症，病程第3周较多见。多发生于有显著腹胀、腹泻、或肠出血的患者。穿孔部位以回肠末端为多。病人突觉右下腹剧痛、恶心、呕吐、冷汗、脉细速、血压及体温下降，不久体温又迅速上升，出现腹膜炎征象，如腹壁紧张、广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，肝浊音消失，腹腔内有游离液体。X线检查膈下有游离气体。血白细胞数较前增高，分类有核细胞左移。亚急性或缓慢穿孔者，休克或腹膜炎表现可不很明显。③部分病人出现中毒性肝炎，肝功能损害，少数病例可出现黄疸。④胆囊炎，胆囊为伤寒杆菌的良好繁殖场所，发生急性胆囊炎者约1～2%，妇女较常见。急性胆囊炎时，右上腹疼痛，偶见黄疸，胆囊部有压痛。⑤其他如口腔、齿龈溃疡、鹅口疮及化脓性腮腺炎等，多见于口腔卫生不良或极度衰弱病人。

血液循环系统的并发症有心肌炎，约3.5～5%，常见于病程第2～3周毒血症严重患者。偶可发生心包炎与心内膜炎。血栓性静脉炎占1～2%，常发生于后期或恢复期。溶血性贫血是一种值得注意的并发症，多见于红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏或血红蛋白病的病人。抗人球蛋白试验阳性者，溶血可能是自身免疫所致。溶血严重者可出现血红蛋白尿。严重伤寒可并发播散性血管内凝血。血小板减少性紫癜偶可发生。

呼吸系统的并发症有： ①支气管炎，其发生率约为10%，多见于发病初期;②支气管肺炎，其发生率约为3%，多为继发感染，常发生于极期。③胸膜炎，约占1%，出现于伤寒后期。④喉炎、喉溃疡罕见，可发生声音嘶哑、喘鸣、吞咽时疼痛。

神经系统并发症可有伤寒杆菌性脑膜炎，但不多见，表现为化脓性脑膜炎。感染性精神病占1～2%，可持续至退热后3周至2个月，但多可恢复。如有维生素乙缺乏，疾病后期可有周围神经炎。泌尿生殖系统可并发肾盂炎，占2～5%，为泌尿道慢性带菌的基础。伤寒性肾炎少见，有蛋白尿、水肿和血尿，用氯霉素治疗后症状迅速减轻。妊娠期患伤寒易发生流产。骨胳系统并发症约为1%，可侵犯各处骨胳、软骨，多见于伤寒后期或恢复期，但亦可延至病后数月或数年发生。骨髓炎时有寒热、局部疼痛、压痛及运动障碍，蔓延达骨膜时，有局部红肿，肌肉痉挛。如为脊柱炎，多在腰椎和骶椎区域。病程长、营养差、护理不良者易发生褥疮。少数病人在病程后期可有皮下或肌肉脓肿。脓液中可培养得伤寒杆菌或其他化脓性细菌。

如并发血吸虫病，其临床表现与单纯伤寒病例不同。起病多急，发热以弛张型与间歇型居多;肝、脾肿大较明显，血嗜酸粒细胞于热退时迅速升高，热程常在1～2个月以上，氯霉素疗效较差。

部分患者进入恢复期前，体温尚未降至正常时又重新上升，称“再燃”。再燃时其他症状也随之加剧。有些病例在退热1～3周后临床症状再现，称“复发”。乃因病灶内细菌未被完全消灭，当身体免疫力相对不足时，伤寒杆菌再度繁殖，并再次侵入血流，多见于氯霉素疗程过短的患者。少数病人可有二次以上复发。复发的症状一般较轻，合并症较少。

慢性带菌者可在随访伤寒病人时发现，但亦有无伤寒史者，估计当初症状轻微，未被注意。慢性带菌在儿童少见，成人中女性比男性多3倍。大部分慢性带菌者经胆囊造影可发现胆石或胆囊功能障碍。带菌者偶可发展为急性胆囊炎。慢性泌尿道带菌较慢性肠道带菌为少。但在埃及，因有埃及血吸虫病流行，血吸虫病引起尿路阻塞、慢性泌尿道带菌者较多。

诊断 根据以下资料可作出诊断： ①流行病学，注意流行地区与流行季节、以往病史、预防接种史以及与病人接触史等。②临床表现，有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹等。③血白细胞，一般在5000/μl以下，中性粒细胞减少。嗜酸粒细胞减少或消失，在退热和病情好转后逐渐回升至正常范围，复发时再度减少或消失。嗜酸粒细胞绝对计数对诊断及估计病情发展有一定意义。④病原学检查，血培养在病程第一周阳性率70～80%，第三周约50%阳性，以后迅速减低，复发时亦常阳性。血块培养与骨髓培养均较血培养阳性率为高。已开始应用氯霉素等治疗者，骨髓培养仍可能阳性。大便培养在整个病程中均可阳性，第3和第4周阳性率可达75%。病程第14日后尿培养出现伤寒杆菌阳性者约占25%。细菌在尿中间歇出现，因此应每天作尿培养，连续1周。十二指肠引流胆汁培养对诊断和发现带菌者有帮助。⑤伤寒血清凝集反应(又称肥达反应)，对本病有辅助诊断价值。抗体一般于7～10天出现，自第2周以后阳性率增高，至病程第4周可达90%，病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体升高很迟。试验所用抗原有伤寒杆菌菌体抗原“O”、鞭毛抗原“H”及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛“H”抗原5种。由于伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌有部分共同的菌体抗原，故血清中“O”抗体凝集效价增高时，不能区别伤寒与副伤寒，而鞭毛抗原的结构各不相同，因此以鞭毛抗原来鉴别。“O”凝集效价在1/80以上，“H”在1/160以上才有诊断意义。通常隔5～7天复检一次，效价逐渐升高，则其诊断意义亦随之提高。估计肥达反应意义时应注意：①如仅有“O”抗体升高，而“H”抗体不高，可能是疾病早期。②如仅有“H”抗体增高，而“O”抗体不高，可能不久前患过伤寒或接受过伤寒菌苗预防接种，因“O”抗体产生和消失较快，而“H”抗体产生较慢，持续时间较长。③早期使用有效抗菌药物，因细菌较快被消灭，抗体可能不高。④所有D群沙门菌(伤寒杆菌是属D群中的一种)和A群、B群沙门菌具有部分共同抗原，这些沙门菌感染亦可产生“O”抗体和“H”抗体而发生交叉反应。因此，肥达反应对诊断的价值是有限的。Vi抗原可使人体产生特异的抗体。用含Vi抗原的伤寒菌株试验出现凝集反应，对发现伤寒带菌者有价值，效价达1：40被认为有意义。约10%排菌者无Vi抗体。个别人接种伤寒、副伤寒菌苗后可出现Vi抗体。如Vi抗体平稳下降，提示带菌状态已消除。

伤寒初期应与流行性感冒、疟疾、钩端螺旋体病等鉴别;极期时应与斑疹伤寒、粟粒性肺结核、败血症、急性日本血吸虫病、恙虫病、布氏杆菌病、恶性组织细胞增多症等鉴别。

治疗 预后与病人年龄、一般情况、病原菌的毒力、毒血症程度、有无并发症或加杂症、治疗早晚、治疗方法、曾否接受预防注射等有关。在抗生素问世以前，本病病死率约20%左右，应用氯霉素后，病死率1～5%。老年人、婴幼儿预后较差。并发肠穿孔、肠出血、心肌炎、毒血症严重者病死率较高，明显贫血、营养不良者预后较差，儿童、曾接受预防接种者病情较轻，预后较好。

应充分重视一般治疗，尤以护理和饮食更为重要。应按消化道传染病隔离，卧床休息。注意保持皮肤及口腔清洁，经常转换体位以防褥疮及肺炎的发生。避免食用多纤维渣滓的食物，充分保证进水量，如不能进食，则应静脉输液以供身体所需要的水分、电解质及热量。

对症治疗，高热时可用物理降温如冷敷、冰敷、酒精擦浴。有烦躁者可用冬眠药物或镇静药。便秘者可用生理盐水低压灌肠，不宜用泻剂。腹泻者可用次碳酸铋，一般不用阿片制剂。鼓肠严重者应少食或不食牛奶及蔗糖类食物，并可用肛管排气。应纠正失水和电解质紊乱。抗生素可改变肠道菌群而加重维生素的缺乏，故应注意补充维生素。

病原治疗以氯霉素为首选。血中细菌可在开始治疗数小时清除，3～5天体温恢复正常。但在氯霉素治疗期间，甚至退热后仍可发生出血和穿孔。氯霉素治疗不能改变伤寒后的慢性带菌状态，复发率较未用氯霉素年代为高。剂量成人一般每日1～2g，分4次口服，退热后减半给药10～14日，如不能口服可改为注射。整个疗程2～3周。亦可用间歇疗法，用药至体温恢复正常后停药，隔5～7日再用全量或半量5～7日。少数病例可发生粒细胞减少，偶可引起血小板减少、再生障碍性贫血。患红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的病人应用氯霉素可发生溶血。偶可引起中毒性精神病。

复方磺胺甲基异噁唑 (SMZco)每片含甲氧苄氨嘧啶80mg和磺胺甲基异噁唑400mg，治疗伤寒的效果与氯霉素相似。每次3片，每日2次，退热后改为每次2片，用至热退后7日。

氨苄青霉素的疗效不如氯霉素和SMZco，仅在以上两药均不能应用时使用。成人每6小时或8小时肌注1g，直至退热，并继续口服至总疗程2周。副作用可有过敏和皮疹。治疗前应先做皮肤试验。羟氨苄青霉素是一种半合成青霉素，治疗伤寒亦有效。可用于不适用氯霉素的伤寒病人。成人每天1.5～5g，分次口服，儿童每日100mg/kg，疗程10～21日。无明显副作用。

呋喃唑酮的治疗效果尚未完全确定。成人每日0.6g，分3次口服，退热后减半量再用5～7日。其副作用与呋喃类制剂同。

1972年以来，在墨西哥、东南亚、印度等地分离出的伤寒杆菌对氯霉素、四环素、氨苄青霉素、链霉素、磺胺有耐药性，因之对来自上述地区的病人或疗效不好的病人，细菌培养时应进行药物敏感试验。

对毒血症严重和高热病人可用肾上腺皮质激素治疗。用药后几小时体温即可下降至正常，毒血症迅速减轻，近期疗效良好。体温偶可降至常温以下，并引起低血压。疑有肠穿孔、肠出血者忌用。口服强的松5mg，每日3～4次，或静脉滴注氢化可的松，每日50～100mg，共1～3日。

肠穿孔时应经鼻插胃管减压，静脉补充液体和电解质以纠正酸中毒，除继续用氯霉素外，应加用其他抗菌药物以控制肠道菌群在腹腔繁殖，并根据具体情况考虑进行手术治疗。肠出血时应暂停饮食，及时补液，适当使用镇静剂、止血剂，大量出血时需迅速输血。并发支气管炎或支气管肺炎时选用抗生素、镇咳祛痰剂。患心肌炎者应严格卧床休息，酌情使用维生素B1和肾上腺皮质激素。急性胆囊炎可用保守疗法。夹杂血吸虫病的患者，先治疗伤寒，再用抗血吸虫药物。

慢性带菌者如无胆石症或胆囊病变，可用氨苄青霉素治疗，每日3～6g(分次口服)，同时用丙磺舒每日30mg/kg，连用4～6周，有良好疗效。SMZco亦有效，每日2次，每次2片，疗程1～3个月。如伴有胆石症或胆囊病变，应行胆囊切除术。合并有埃及血吸虫病的慢性泌尿道带菌者，除用抗菌药物外，应对血吸虫病进行有效治疗。

预防 早期发现，隔离与治疗病人。病人体温恢复正常后须连续进行大便培养2次(每隔7天一次)，如均为阴性方可出院。对病人的大小便、衣服、用具等要进行适当的消毒处理。用Vi凝集试验帮助发现带菌者。重点检查饮食行业工作人员及追踪观察。带菌者暂不能作饮食服务工作。对慢性带菌者应进行监督和管理。加强饮食卫生和饮水管理，注意保护水源，做好垃圾和粪便管理，消灭苍蝇孳生地，要养成良好的个人卫生习惯。

预防接种通常用伤寒，副伤寒甲、乙三联菌苗，皮下注射3次(第1次0.5ml，第2、3次各为1.0ml)，每次相隔一周。应在夏季前完成。接种后2～3周可产生免疫力，一般可维持1年，以后每年须加强接种一次(1.0ml)。皮内注射同样有效，并可减少反应的发生率，菌苗接种须3次，每次0.1ml，其间隔时间与皮下接种同。接种者的发病率比未接种者约降低5～10倍。但如感染的菌量大，虽经预防接种，仍可发病，故必须同时注意其他预防措施。预防接种对象为流行暴发期间的居民、家庭中有带菌者、到流行区的旅行者、收容伤寒病人医院的医护人员。严重心脏病、肾脏病、高血压、活动性结核、发热患者及孕妇均属禁忌。注射后可有局部和全身反应，重者可有发热等。目前认为丙酮菌苗效果较好。有人研究口服菌苗，但尚未成功。