霍乱系霍乱弧菌引起的急性消化道传染病。临床起病急骤、传播迅速，有剧烈的腹泻、呕吐，排出大量“米泔水”样便，导致严重脱水、低血容量休克、代谢性酸中毒和急性肾功能不全等一系列严重综合征。未及时治疗者病死率较高。

病原学 霍乱弧菌属弧菌科弧菌属，有两种生物型，一是霍乱弧菌古典生物型，为“真性霍乱”的病原体，另一种是霍乱弧菌爱尔托(E1—Tor)生物型，简称爱尔托弧菌，为“副霍乱”的病原体。两种弧菌在形态、生化、培养及血清学方面有许多相似之处。革兰染色均阴性，呈弧形或逗点状，长约1.5～3μm，宽约0.3～0.4μm，尾端有一根鞭毛，无荚膜，无芽胞。根据抗原的不同，可将弧菌分为6个群，霍乱弧菌(古典生物型)和爱尔托弧菌属0～Ⅰ群，0～Ⅱ至0～Ⅵ群称类霍乱弧菌。近年来又将爱尔托弧菌按噬菌体分为32个型。流行株多属噬菌体1型，其次为2、3型。

霍乱弧菌的二种生物型根据抗原不同，可分为三种不同的血清型，①原型或稻叶型(Inaba)，抗原成分为AC;②异型或小川型(Ogawa)，抗原成分为AB;③中间型或彦岛型(Hikojima)，抗原成分为ABC。它们能产生Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型三种毒素。Ⅰ型为内毒素，Ⅱ型为外毒素，是引起霍乱病人腹泻的主要原因，又称霍乱肠毒素或霍乱原。Ⅲ型毒素对霍乱致病意义不大。

霍乱弧菌两种生物型的鉴别，主要依据霍乱第Ⅳ组噬菌体裂解试验、鸡血细胞凝集试验和多粘菌素B敏感试验，VP试验及溶血试验次之(见表)，每种试验并非绝对可靠，应根据多种试验结果作出综合判断。

古典和爱尔托生物型霍乱弧菌的鉴别

*括弧内为少数菌株试验的结果

本菌对日光、干燥、酸和热非常敏感。在阳光直接暴晒下1至数小时即死亡，在56℃水中15分钟、100℃水中1分钟即可杀灭。在1%漂白粉澄清液中5～10分钟、0.5～1%来苏溶液中30分钟被杀灭。在海水、地面水及碱性水中存活时间较淡水、地下水和酸性水中为长。爱尔托弧菌的存活能力远比古典霍乱弧菌为强，如在江水中，古典型能存活2天，而爱尔托弧菌能存活16天。近十多年来，爱尔托弧菌已逐渐取代了古典生物型，成为流行的菌种。

流行病学 霍乱曾发生7次世界性大流行，前6次均由古典生物型引起，而1961年起发生的第7次世界性大流行则由爱尔托弧菌引起，至今未见平息，近年来疫情还有所增加，如1977年有35个国家有疫情，1978年增至40个，1979年已有47个国家有流行，且通过航空向内陆国家扩散。既往流行以小川型占绝对优势，而目前则稻叶型有明显增多趋势。在一些非洲国家，小川型已被稻叶型所取代。

霍乱一般7～10月为发病高峰，但其他月分亦有散发流行。霍乱病人排泄物中含有大量霍乱弧菌。轻型病人易被误诊和漏诊，因而是重要的传染源。带菌者中，家庭成员密切接触者的带菌率高达13～21%，恢复期病人排菌期多在两周以内，而个别慢性带菌者的排菌期可达数月至1年以上。

本病主要通过水、食物和生活接触传播。在饮用自来水的地区，主要通过食物传播;卫生设施条件差，饮用河水、江水或池塘水者，则主要通过污染的地面水传播。粪便管理不善的地区，尤易引起水型暴发。近来发现海口处甲壳类生物表面可粘附爱尔托弧菌，后者分泌甲壳酶以分解甲壳，作为营养物质而长期存活，当进食这些海产品后，可引起霍乱流行，成为持续的疫源地。

霍乱弧菌对无免疫力的人普遍易感。新感染地区的发病率以成人为高，年龄分布多在15～35岁之间。在地方性疫源地区，则小儿比成年人明显易感，其发病率比成人高10倍以上。疫区人群血清凝集素的平均效价在1：40左右，而非疫区健康人则阴性。普遍接种霍乱菌苗，可提高人群免疫力，接种后免疫时间一般为2～6个月。患病后可获一定免疫力，但不持久，因而可重复感染。

发病机理与病理 霍乱弧菌对胃酸十分敏感。当胃酸低下或侵入病菌数量较多，未被杀灭的弧菌即进入小肠，在碱性肠液内迅速生长繁殖，并粘附于肠粘膜表面。粘附能力愈强则致病力愈强。霍乱弧菌在繁殖过程中可产生肠毒素，是引起剧烈腹泻的主要原因。肠毒素产生于弧菌的对数繁殖期，其分子量为84，000，为不耐热、不耐酸和不能透析的高分子蛋白质，抗原性强，注射动物后能产生强有力的抗毒素。肠毒素对小肠上段粘膜作用最强，对下段粘膜作用较弱，对结肠粘膜则不起作用。肠毒素能特异地影响小肠粘膜的分泌功能，但粘膜并不发生明显的病理变化。霍乱肠毒素与小肠粘膜上皮细胞的受体结合，激活上皮细胞中的腺苷酸环化酶，后者催化三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷(cAMP)，在短时间内肠粘膜上皮细胞的环磷酸腺苷含量急剧升高，抑制肠粘膜细胞对钠的重吸收，并主动分泌氯化物和水，导致肠粘膜细胞分泌功能亢进，于是出现本病特有的剧烈腹泻及呕吐。大量吐泻引起水和电解质严重丢失是霍乱的主要病理生理表现。霍乱病人的失水是等渗性失水，成人严重腹泻时，每天大便量3，000ml以上者，大便中钠和氯化物的浓度与血浆浓度相近，而大便中钾和碳酸氢根离子的浓度则显著高于血浆中的浓度。儿童霍乱大便中的电解质与成人相比则较为低渗，尤其钠的浓度较低，约25mEq/L，故儿童霍乱患者的补液应与成人略有不同。

严重吐泻后，病人迅速失水，血容量明显降低，血液浓缩，回心血量减少，有效循环量骤减，随即发生低血容量休克，脉搏快速细弱，血压下降或不能测及。与此同时，有大量的钠、钾、钙及氯化物丢失，出现低钠、低钾及低钙，导致肌肉痉挛性疼痛、酸中毒及低钾综合征等。由于循环障碍、肾脏缺血、缺氧以及各种毒素对肾脏的直接影响，引起肾脏急性损害，可发生急性肾功能不全。

本病主要病理变化是，皮肤干枯，唇发绀，指纹皱缩，皮下组织及肌肉极度干瘪，内脏浆膜无光泽，色深红，死后尸体迅速僵硬。肠腔内充满“米泔水”样液体，内含粘液及多量剥脱的上皮细胞，偶见血样物。肠粘膜松弛，表层脱落，但无溃疡形成。心、肝、脾及肺等器官缩小。肾小球及间质的毛细血管扩张，肾小管上皮浊肿及坏死。

霍乱弧菌及肠毒素能引起机体局部及全身的免疫反应。小肠可产生分泌型IgA，对霍乱弧菌有一定的局部免疫作用。菌体蛋白质和脂多糖，则刺激产生相应的全身性抗菌抗体，抗体于腹泻开始即在血液内出现，发病10天后效价达高峰，抗体的主要成分是特异性IgM和IgG，其次是IgA，其作用主要是阻止霍乱弧菌粘附在肠粘膜表面，并通过肠蠕动的加强，加速弧菌的排出和减少肠毒素的释放。恢复期血清抗毒素效价，每毫升可高达520u，在体内可维持一年半以上，其作用主要是干扰肠毒素与小肠微绒毛上皮细胞受体的结合和干扰其生物活性作用，从而减轻或阻止腹泻的产生。

临床表现 潜伏期数小时至5～7天，一般1～3天。霍乱的临床表现多种多样，病情轻重不一，特别是爱尔托弧菌引起者，多数为隐性感染或轻型，仅2～5%发生有严重失水的典型症状。

典型霍乱病人的临床经过可分为吐泻期、脱水期及恢复期(或反应期)3期。多数起病无前驱症状，突然发生无痛性或轻微腹痛的剧烈腹泻，继而出现喷射性呕吐。腹泻每天十余次至数十次，甚至难于计数。起病初为黄色稀便，后迅速转为“米泔水”样，少数重症病人可发生粉红色洗肉水样便。呕吐多不伴恶心，呕吐物初为胃内容物或绿色胆汁，继为透明水样或呈“米泔水”样。经过频繁的吐泻后，病人出现失水，严重者声音嘶哑，皮肤干燥、弹力消失，手皮皱纹显著，全身皮肤发绀潮冷，眼窝深凹发青，唇舌干裂，烦躁不安或神志不清，腹如舟状，腹直肌及腓肠肌痉挛性疼痛显著，脉细速或不能触及，血压下降或不能测及，呼吸浅促，尿量骤减或无尿，出现明显尿毒症及酸中毒，如能及时治疗，多数病人度过脱水期而进入恢复期。在恢复期，有少数(约10%)病人由于输液后循环改善，残存于肠腔的毒素重被吸收，可出现发热达38～39℃，持续1～3天自行消退。自吐泻期至恢复期，一般3～7天，很少超过10天。根据病情轻重，霍乱可分为以下临床类型：

无症状型 感染后无明显症状，仅呈排菌状态，称为接触带菌者，排菌期多数(98%)在2周以内，个别可迁延至数月或数年，成为慢性带菌者。

轻型(非典型) 多为爱尔托生物型所引起，起病时腹部微感不适，出现短期腹泻，无明显呕吐，大便1天数次，性状稀薄有粪质，无典型的“米泔水”样便，失水不明显，很少发生腹肌痉挛。尿量可略减少，而脉搏、血压正常。临床易误诊或漏诊。

中型(典型) 起病后有明显腹泻及呕吐，每天腹泻10余次至数十次，有典型“米泔水”样大便，中等度脱水，脉细速，血压偏低，尿量明显减少，一昼夜尿量可在500ml以下。有不同程度的酸中毒和尿毒症，但神志清楚。如能及时治疗，预后良好。

重型 起病急骤，呕吐、腹泻频繁，失水严重，极度衰弱或神志不清，出现低血容量性休克，尿量甚少或无尿，酸中毒明显，发病数小时后可死亡。极少数甚至尚未出现典型的吐泻症状即可发生循环衰竭而死亡，称“暴发型”或“干性霍乱”。

本病常见的并发症有代谢性酸中毒、尿毒症、低钾血症、急性心力衰竭、肺水肿。儿童患者尤易发生低钾血症、肺水肿、心律失常及脑水肿。孕妇易引起流产或死胎。

诊断 在流行期间或流行地区有流行病学资料者，可根据临床表现作出疑诊。确诊必须依靠粪便及呕吐物的培养、血清凝集试验以及霍乱弧菌的鉴别试验。爱尔托弧菌感染后，临床症状多不典型，因此对流行病学资料尤应重视。

疑诊标淮 凡具有典型临床症状的非疫区首发病例，在细菌培养尚未肯定前，应按疑似病例处理。在流行期间，疫区内有腹泻明显而又无其他原因可解释者，同样按疑诊处理。凡疑诊病人均应作传染病疫情报告和消毒隔离处理，如大便隔天培养1次，连续3次阴性，即可否定诊断，并作出更正报告。

确诊标淮 确诊标准为①在流行期间和流行地区，如有本病的典型症状，即使大便检查结果阴性，而无其他原因可查者;②有腹泻、呕吐，大便培养有霍乱弧菌者;③有可疑的临床症状，于发病前6周内未作霍乱菌苗预防接种，而发病后1～2周内血清凝集价达1：80以上或4倍升高者。

临床诊断应结合实验室检查进行分析。本病红细胞及血红蛋白增高，血白细胞数1万～2万/μl，血浆比重大于1.025。少数病人尿中有轻度蛋白，镜检有红细胞及管型。半数病人大便有少许粘液，镜检有少许或无脓细胞。二氧化碳结合力半数以上低于30容积%，重症可低于10容积%以下。血清钠和钾正常或偏低，血清氯多数高于正常。合并急性肾功能不全者血清尿素氮、肌酐明显升高。

血清学检查 病后6天，血清凝集效价大于1：80，并逐步升高。

病原学检查 取病人新鲜粪便或呕吐物，按下列程序进行检查。

^*制动试验：取病人新鲜粪便或6小时蛋白胨水增菌液0.25ml与适量稀释的霍乱免疫血清0.25ml混合5分钟后，作暗视野或悬滴检查，另外以生理盐水与标本混合作对照，霍乱弧菌在有免疫血清存在时，凝成小块并失去动力。

^**免疫荧光菌球法：以爱尔托弧菌，加入荧光标记的抗体液，放入湿盒内于37℃孵育，在荧光显微镜下，弧菌形成一定大小和结构的荧光菌球。

鉴别诊断，首先应与夏秋季常见腹泻疾病，如急性菌痢、各种病原引起的急性食物中毒、中毒性婴儿腹泻等相鉴别。必要时需与砷中毒或胰性霍乱(非β细胞性胰腺肿瘤)等相鉴别。

治疗 治疗原则是迅速补充水及电解质，及时纠正酸中毒辅以抗菌治疗及对症处理。

一般处理 按甲类肠道传染病隔离，严重者注意保暖、给氧，做好重病护理，加强对症处理，防止合并感染。

静脉输液疗法 补液是治疗霍乱的主要措施，输液可采用5：4：1溶液，即每1，000ml中含氯化钠5g，碳酸氢钠4g及氯化钾1g。该液含Na+134mEq/L、K+13mEq/L、HCO3-48mEq/L、C1-48mEg/L，与病人大便中相应离子浓度基本接近。此外，亦可采用生理盐水和等渗碱性溶液如1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠溶液按2：1的比例混合应用，或用等渗盐水或林格氏液等。输液量与速度应根据病人失水程度及具体情况而定，轻度失水者以生理盐水为主，24小时内补入液体2，000～4，000ml。中度失水则以2：1混合溶液或生理盐水，24小时内补入4，000～8，000ml，同时补入2～4g钾盐。重度失水主要采用5：4：1混合液体，24小时内补入8，000～12，000ml。中型及重型患者输液应快速，于20～30分钟内推注1，000～2，000ml，老年人每分钟推注40～60ml，青年60～80ml，待血压回升接近正常后，24小时内再输入1，500～3，000ml。如快速补液30分钟后血压仍不回升，即应查明原因，作出相应处理，或适当应用肾上腺皮质激素及血管活性药物。快速输液应防止急性心功能不全和肺水肿。老年人及伴有心肺疾患者尤应注意。当出现心悸、胸闷、烦躁、咳嗽，特别当闻及肺部哮鸣音或水泡音时，应即减慢输入速度或暂时停止输液，并采取相应措施。

儿童霍乱与成人不同，粪便中含钠量较低而含钾较高，且失水较严重，病情进展快，易发生低血糖昏迷、脑水肿和低钾性肠麻痹，故应尽早纠正失水及补充钾盐。补液量轻者每24小时100～150ml/kg，中型或重型入院后24小时内150～200ml/kg(婴幼儿可适当增加)。输入的液体可采用生理盐水或生理盐水与1/6M乳酸钠溶液，或1.4%碳酸氢钠溶液按2：1混合。4岁以上儿童最初15分钟内，每分钟进入液体20～30ml，婴幼儿则10ml/分，以后按失水程度及血压、脉搏情况而定。一般血压回升至正常或循环改善，脉率减慢，可减为每分钟输入1～2ml。如经第一天补液失水仍未纠正，或呕吐、腹泻未完全控制，可用5%葡萄糖盐水加入适量的氢化可的松静脉滴入。如输液后出现排尿，或输液4～5小时后失水基本纠正，而腹泻、呕吐仍明显者，24小时内应给以氯化钾100～150mg/kg加入等渗溶液内，稀释成0.1～0.3%，均匀静脉滴入。

口服补液疗法 霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收并无障碍，伴随葡萄糖的吸收能促进水和钠的吸收。近年证明口服补液治疗简便、经济、安全、有效。口服补液可采用以下两种配方：①葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、水1000ml;②葡萄糖24g、氯化钠4g、碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g、水1000ml。配制后装入塑料袋封存备用，如缺乏葡萄糖可用蔗糖代替。轻型及呕吐较轻的中型病人可全程应用口服补液治疗。重型、婴幼儿及老年人则先行静脉补液、待病情好转或呕吐缓解后改为口服补液。

合理的补液量可由以下情况判断： 脉搏和血压基本恢复正常，皮肤弹性基本复原，神志逐渐恢复，12～24小时排尿量基本正常，血浆比重恢复至1.024～1.025。

抗菌药物治疗 适当的抗菌药物治疗能缩短病程，减少排便总量，减少补液总量，并能缩短排菌时间。抗菌药物以四环素为首选，成人每6小时1次，每次0.5g，口服。小儿按每日40～50mg/kg计算，每日4次，疗程均为3～5日。其他抗菌药物依次为强力霉素、氯霉素、磺胺类及呋喃类药物。近年霍乱弧菌对四环素耐药率有所增加，而强力霉素对耐四环素菌株仍有效，成人单剂量300mg一次顿服，疗效与四环素相同。复方磺胺甲基异噁唑疗效与四环素相仿。

并发症防治 并发症防治的关键在于迅速补入等渗盐水，及时纠正酸中毒及适当补入钾盐，并预防心肺功能不全。严重病人应重视热量供给并辅以肾上腺皮质激素治疗。为减轻肾脏损害，除及时扩容外，待血压回升稳定后，即应给20～40mg速尿，以利于肾脏血流量的恢复。年老及有心肺疾患者应注意输液速度及输液量。如并发心力衰竭、肺水肿或急性肾功能不全者，应采取相应紧急处理。

霍乱病人的死亡原因，早期主要由于严重失水引起低血容量休克及严重代谢性酸中毒。晚期则多死于急性肾功能不全及其他并发症。婴幼儿、老年及孕妇的预后较差，但预后主要取决于病情的轻重和是否及时正确的治疗。如能及时正确治疗，病死率可降至5%以下。否则病死率仍可高达10～30%，在新疫区甚至可高达50%以上。未经治疗的中型及重型病人，约3/4自起病后1～3天内死亡，其中半数病人在发病后24小时内死亡。

预防 应加强和健全各级防疫组织，建立群众性疫情报告网、设置肠道门诊。认真做好国境卫生检疫及国内交通检疫工作，特别应重视国际航空检疫。在霍乱流行期间，对来自疫区的食品及所有人员均应严格检疫。

控制传染源，病人应立即隔离治疗。疑似病人应隔离检疫，疫区内的接触者应就地隔离观察5天，隔离或观察者的大便应间日作霍乱弧菌培养，连续3次阴性及血清凝集效价不升高者才能解除隔离。

应搞好以管好水源、粪便和饮食卫生，消灭苍蝇为中心内容的群众性爱国卫生运动。在卫生条件差的地区，特别应处理好水源和粪便。

预防接种的重点是海港、铁路沿线、航空线路和沿海城镇的居民、医务人员和饮食行业等人员。一般采用霍乱或副霍乱死菌苗皮下注射2次，成人首次0.5ml，7～10天再次注射1.0ml。6岁以下为成人量的1/3，7～12岁为1/2，13～16岁为2/3，老年人用1/2。预防注射后免疫期维持2～6个月。当接种人数达到当地总人口数的85%或以上时，即可形成一个“免疫人群带”。为提高免疫效能，目前正应用药物及遗传工程诱导产生稳定而又不产生肠毒素的霍乱弧菌变种，以求制成有效的活菌苗。

流行期间的带菌者、疫区内的腹泻病人、疫区内必须外出的人员以及与病人密切接触者，一律给以药物治疗。成人四环素0.5g，每6小时一次，或强力霉素0.1g，每日1次，连服3日;或用周效磺胺2g一次顿服。12岁以下每日四环素50mg/kg，每6小时1次，连服3日;或强力霉素每日3mg/kg，一次顿服，连续3日。

出院标准为病人临床症状消失，大便病原菌培养隔天1次，连续3次阴性。如不能作粪便培养，则症状消失，一般情况好，自发病日起隔离14天以上可以出院。慢性带菌者大便连续培养7次阴性，胆汁每周培养1次，连续2次阴性者可解除隔离，但需随访观察。

病死者应火葬，如为棺葬者尸体必须用5%来苏液或1%石炭酸喷雾消毒。口、耳、鼻孔等应用浸过消毒液的棉花球堵塞。棺木底部、两侧及尸体上均撒以2cm厚生石灰。墓地应远离水源30m以上，棺木深埋1m以上。处理尸体人员，于工作完后应作终末消毒。