革兰阳性球菌败血症的主要致病菌为金黄色葡萄球菌(金葡菌)，其次为表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、肠球菌、厌氧链球菌等。由溶血性链球菌和肺炎球菌引起的败血症，近年来，仅各占败血症总数之2～4%。葡萄球菌易对抗菌药物产生耐药性，占败血症致病菌的30%以上。肠球菌引起的败血症较少，发生时每伴心内膜炎。厌氧链球菌败血症也较少见。

病原学 葡萄球菌主要有金葡菌和表皮葡萄球菌 (包括以往的白色葡萄球菌和柠檬色葡萄球菌)两种。金葡菌与表皮葡萄球菌的主要区别在于：①前者可产生凝固酶、各种溶血素(以α溶血素最为重要)、杀白细胞素、DNA分解酶、肠毒素等，而后者不产生这些酶和毒素，故前者的致病性较强，更易引起败血症;②前者能分解甘露醇而后者不能;③前者多能以噬菌体分型。

链球菌根据其在血平板上的溶血现象可分为甲型溶血性链球菌(称草绿色链球菌，平板上的草绿色环乃变性正铁血红蛋白所致，并非真正溶血)、乙型溶血性链球菌(菌落四周的透明环乃溶血所致，故简称溶血性链球菌)和丙型链球菌(在血平板上不产生溶血现象)3种。引起败血症者主要为乙型溶血性链球菌，该菌可依其细胞壁C抗原的不同成分而分为18个族，对人类致病者90%属A族。溶血性链球菌可产生多种酶和毒素如透明质酸酶、链激酶、红疹毒素、溶血素“O”和“S”等。

肺炎球菌在血平板上的菌落周围虽也有草绿色环，但可借在胆汁中溶解、菊糖发酵、对小鼠具致病性等与草绿色链球菌区别。各型肺炎球菌所含的荚膜多糖不同，用凝集、沉淀、荚膜肿胀等试验可将该菌分为84个型，其中1～4、7、8和12型的致病力较强。肺炎球菌也可产生一些毒素如溶血素、紫癜产生毒素等。

发病机理 葡萄球菌的致病力主要取决于其产生毒素和酶的能力，其α溶血素能损伤血小板，使血管收缩而导致局部缺血坏死; 杀白细胞素能杀死人体白细胞或破坏其功能，使细菌虽被吞噬而仍可在白细胞中生长繁殖;凝固酶可使人体血液中的纤维蛋白沉积于菌体，阻碍吞噬细胞的吞噬，也易形成血栓。此外，葡萄球菌尚可产生红疹毒素而引起猩红热样皮疹。表皮葡萄球菌一般在人体免疫功能高度减退时才导致败血症，新生儿由于免疫功能不足也易发生。金葡菌败血症大多继发于皮肤炎症和脓肿、烧伤、肺炎、骨髓炎、中耳炎、口咽部炎症、女性生殖道炎症等，其中以皮肤病灶为主要入侵途径，挤压疮疖破坏局部防御后尤易引起败血症。

溶血性链球菌的致病性也与其所产生的酶和毒素密切相关。透明质酸酶可溶解组织间质的透明质酸，链激酶可溶解血块和(或)阻止血浆凝固，使细菌得以扩散而增加了侵袭力。溶血素可溶解红细胞，杀伤白细胞和血小板，并可损及心肌。红疹毒素除可引起猩红热样皮疹外，尚有致热、损害组织、抑制免疫等毒性作用。致病菌可自皮肤病灶(蜂窝组织炎、丹毒等)侵入血循环; 呼吸道(肺炎等)、口腔(咽峡炎、扁桃体炎等)、中耳、乳突及女性生殖道也是入侵的重要途径。

肺炎球菌的荚膜多糖可保护细菌，免受人体吞噬细胞的吞噬及体液中一些杀菌因子的影响，其代谢物如溶血素、紫癜产生毒素等虽对人体红细胞、内脏等有一定损害，但细菌的致病性主要取决于与其荚膜有关的侵袭力。肺炎球菌败血症大多继发于肺炎，偶发于中耳炎病程中。

临床表现 溶血性链球菌、肺炎球菌等所致的败血症，其临床表现与葡萄球菌败血症大致相同。葡萄球菌败血症的症状大多在原发病灶出现后一周内发生。起病多急，但缓起者也占一定比例(20～30%)，有发冷、寒战、继以高热、出汗、头痛、胃肠道症状(恶心、呕吐、腹泻或便秘、腹胀等)、关节痛、皮疹、肝脾肿大等。中毒症状严重者有显著速脉、气急、神志改变、明显腹胀等，甚至在病程早期即可出现昏迷及休克，但休克的发生率(<20%)显较革兰阴性杆菌败血症为低。热型不一，双峰热罕见，半数以上的体温在39～40℃之间。皮疹见于约30%的病例，以瘀点为多，见于眼结膜上者尤有重要意义。其他皮疹如荨麻疹、斑丘疹、猩红热样皮疹等也有所见，脓疱样皮疹的出现率虽较低，但其存在有利于本病的诊断。关节症状见于约1/6～1/5的病例，多数表现为单纯局部疼痛和行动受限，但呈化脓性者也不少见。受累关节可为单个或多个，以膝、肩、肘、髋等大关节为多。约2/3病例在病程中发生迁徙性损害或脓肿，主要为皮下浅层或深部脓肿(25%)、肺炎和胸膜炎(各约20%)、化脓性脑膜炎(10%)、肾局限性炎症或脓肿(8%)、关节脓肿(7%)、肝脓肿(6%)、海绵窦血栓形成(3%)、急性感染性心内膜炎(2%)、骨髓炎、心包炎、腹膜炎等。

多数病例血白细胞总数及中性粒细胞百分比显著增高，仅约7%病例的白细胞计数低于6000/μl。

革兰阳性球菌败血症从临床症状上很难与革兰阴性杆菌败血症区别，其鉴别要点如下表。

革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的区别

治疗 ①葡萄球菌败血症： 医院内金葡菌菌株对青霉素G耐药者接近90%(临界浓度为5μg/ml，但最近上海、重庆等地的青霉素G耐药菌株有明显减少)。院外菌株对青霉素G敏感者仍占相当比例(>30%)。对青霉素G敏感菌株所致的败血症仍采用青霉素G治疗为宜，因本品对敏感菌株的抗菌活性显较其他青霉素族为强。对耐药菌株所致败血症则采用苯唑或邻氯青霉素。青霉素族宜与氨基甙类抗生素如庆大霉素、卡那霉素等合用。葡萄球菌败血症的病死率近年来仍较高，自10～50%不等，一般在30%以上。②溶血性链球菌败血症和肺炎球菌败血症：青霉素G仍属首选，且采用中等量即可满意地控制感染。必要时可加用头孢菌素族或氨基甙类抗生素，后者单用对溶血性链球菌和肺炎球菌缺少抗菌活性，但与青霉素G合用时可出现协同作用。③肠球菌败血症： 体外试验示青霉素G、氨苄青霉素等与氨基甙类抗生素合用对肠球菌有显著协同作用，故宜联用。肠球菌败血症易伴发心内膜炎，病死率较高，且致病菌对青霉素G仅轻度或中度敏感，故青霉素G的剂量宜较大。国内首先创用的头孢硫脒(cefathiamidine)以及万古霉素、氨苄青霉素等对肠球菌的抗菌活性较青霉素G为强，均可替代青霉素G。