乙型病毒性肝炎 (乙型肝炎) 是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的肝炎，急性病人临床表现与甲型病毒性肝炎相似，部分病人可转为慢性肝炎(慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎)，另一些受感染后成为无症状的病毒携带者。乙型病毒性肝炎与肝硬变、肝癌有密切关系。

病原学 乙型肝炎病毒颗粒电镜下有三种形态： ①直径20nm的小球形颗粒;②直径20nm、平均长度为40～400nm的杆状体;③直径42nm的大球形颗粒，又称丹氏颗粒，是完整的病毒颗粒，有的为空心，有的为实心。实心颗粒具有7nm厚的衣膜和直径为24～27nm的致密核心。核心中含环状双股去氧核糖核酸(DNA)及DNA多聚酶，但其基因链约20～50%是单股，为乙型肝炎病毒的特征，DNA多聚酶能使单股部分变成双股。

乙型肝炎病毒有很多抗原成分。丹氏颗粒的外壳为乙型肝炎病毒表面抗原(简称HBsAg)。病毒在复制过程中产生大量表面抗原，在肝细胞浆中及血液中皆可查见，即电镜下所见的20nm直径的小球形颗粒及杆状体。HBsAg能激发人体产生乙型肝炎病毒表面抗体，简称HBsAb或表面抗体，为乙型肝炎的保护性抗体。HBsAg不含核酸，本身无传染性，但血中HBsAg阳性表示受过乙型肝炎病毒感染，对别人多具有潜在的传染性。HBsAg由5～9个分子量的多肽亚单位组成。HBsAg一般分为4个亚型，即adr、adw、ayw及ayr。a为共同的抗原决定簇，d和y、w和r为相互排斥的次亚抗原决定簇。a分为a₁、a₂、a₃与d、y、w、r组成ayw₁(a₁yw)、ayw₂(a₂¹yw)、ayw₃(a₂³yw)、ayw₄(a₃yw)、ayr、adw₂(a₂¹dw)、adw₄(a₃dw)、adr 8个亚型，此外还有adyw和adyr两种混合亚型。

丹氏颗粒的核心及感染乙型肝炎病毒肝细胞的细胞核内，含有抗原性的蛋白成分，称为乙型肝炎病毒核心抗原，简称HBcAg或核心抗原。HBcAg激发产生乙型肝炎病毒核心抗体，简称HBcAb或核心抗体，是乙型肝炎病毒复制的一个标志。病毒核心含DNA多聚酶，当有大量病毒颗粒存在时酶活性增加。DNA多聚酶可视为感染进程的反应，多与病毒颗粒的数量及下述的e抗原有关。

乙型肝炎病毒尚具有一可溶性抗原，称为乙型肝炎病毒e抗原或简称HBeAg。HBeAg存在于病毒颗粒的核心内或核心表面，由多肽组成。e抗原阳性时，血清中病毒颗粒多，DNA多聚酶活性增高，是感染性强的标志。e抗原激发产生乙型肝炎病毒e抗体或简称HBeAb。e抗体阳性者并非无传染性，但较e抗原阳性者为低。

乙型肝炎病毒尚含其他不甚清楚的抗原，如delta抗原、病毒粒抗原等，皆在研究中。

乙型肝炎病毒组织培养尚未成功。从南非一肝癌患者肝建立的细胞株 (PZC/PRF/5)，其培养液中可检出HBsAg，但不产生乙型肝炎病毒的其他抗原成分。黑猩猩是除人外对乙型肝炎病毒最敏感的动物。HBsAg对理化因子有较强耐受力，56℃作用16小时，室温下6个月，pH2作用3小时，以及75%酒精37℃下作用半小时皆不能破坏抗原性。

流行病学 乙型肝炎存在于世界各地，多数为散发，无明显的季节性。从HBsAg携带率看，欧美等国低，亚非拉地区高。我国亦属高发地区。各省、市人群HBsAg携带率高低不一，总阳性率达8.8%。这种地区的差异可能与遗传、经济、卫生条件及生活习惯等有关。我国HBsAg携带者中e抗原阳性率达26.5%，也属高发地区。乙型肝炎亚型的分布，ayw主要见于中东、伊朗、巴基斯坦、东地中海、东欧和非洲。北欧、西欧、美洲以adw占优势。adw和adr多见于远东和东南亚。ayr罕见，远东太平洋地区发现少数病例。我国汉族长江以北各省主要为adr，江南各省adw亚型较多。内蒙古、新疆、西藏少数民族中发现有ayw亚型。河南地区还发现少见的ayr数例。乙型肝炎国外报道多见于城市，但国内有些农村人群HBsAg携带率高于城市。我国发病年龄以学龄及学龄前儿童为高。HBsAg携带率1岁以内较低，以后不断增高，5～10岁维持在最高水平，10岁以后缓慢下降。

乙型肝炎的传染源是病人及无症状的病毒携带者。急性患者又分无黄疸型及黄疸型，前者远较后者为多见，二者之比估计为100：1或更高。人受感染后在血清谷丙转氨酶升高前10～60天，血中即可查见HBsAg。急性肝炎后，大部分病人恢复，HBsAg消失，但有相当一部分病人呈无症状的病毒携带者，或转为携带HBsAg的慢性迁延性肝炎或慢性活动性肝炎患者; 后者中又有一部分人转为肝硬变及肝癌，血中持续带有HBsAg，这些病人都应视为传染源。此外，人受感染后也可呈隐性感染，或即成为无症状的病毒携带者。

乙型肝炎主要是通过血、血制品经注射、输血、针刺以及创伤等途径传播。实验证明注射0.00001ml HBsAg阳性的血即可使人受感染。近年来发现唾液、尿、乳汁、精液、阴道分泌物甚至汗液中也可查见HBsAg。由于唾液中查见HBsAg机率较高(血HBsAg效价愈高，唾液中HBsAg阳性率也越高)，持续时间长，且已有报告在唾液中查见丹氏颗粒并感染猩猩成功，故唾液在传播中可能具有重要的意义。乙型肝炎有明显的家庭聚集现象。同一家庭内发现两个或两个以上HBsAg阳性者，一般约占HBsAg阳性总户数的25～30%，而且母子间和兄弟姐妹间互为阳性者较多，甚至一户中HBsAg阳性者，可占总人口数的50%以上。这些事实在排除经血和注射传播的可能性后，提示生活密切接触是值得重视的一种传播方式。国外重视性传播的重要性，例如美国男同性恋者中乙型肝炎感染率明显高于一般人群，但我国夫妇在家庭中皆携带HBsAg的情况并不突出。乙型肝炎病人粪中不能查出HBsAg。我国粪管工人和农村积肥人员其HBsAg携带率与其他工人和社员并无差别。这些都不支持粪-口途径是传播乙型肝炎的重要途径。自然界捕获的蚊虫虽可检出HBsAg，但尚无肯定的依据说明蚊虫在乙型肝炎传播中有何重要意义。我国同一省内，疟疾流行区与非疟疾流行区人群HBsAg携带率无明显差别。

由于职业关系，某些人群特别易受乙型肝炎感染，如医院内工作人员，特别是血透析单位、口腔科、外科、检验科(查血人员) 等科工作人员的HBsAg携带率高于一般人群。显然他们是因接触病人的血、口腔分泌物等而受感染。

母婴传播又称垂直传播，是乙型肝炎流行病学中的一个重要问题。感染主要发生于围产期。母亲e抗原阳性、HBsAg效价高者，婴儿受感染机率也高，我国台湾资料报告可高达85%，其他省初步报告也相似。婴儿胎内受感染，或通过产道时受感染，或生下后抚养过程中受感染皆属可能。有报告新生儿胃内容物中HBsAg阳性率可高达95.3%，母乳HBsAg阳性率71%，加之婴儿多数系在出生后3～5个月始呈HBsAg阳性，故胎内受感染的可能性远较后两种受感染的机会为小，其中尤以生产时通过产道受感染更为重要。

发病机理与病理 本病发病机理尚不完全清楚，某些HBsAg携带者肝功能正常，肝活体组织检查也正常，但肝细胞浆内有大量HBsAg;在猩猩中观察到当转氨酶和临床症状达高峰时，肝细胞内HBsAg和核心抗原均已消失，表明乙型肝炎病毒本身对肝脏似无直接的细胞致病作用，肝组织损伤是机体免疫反应清除肝细胞内病毒及其抗原的间接结果。

人感染后急性症状的出现和消失，与HBsAg消长并不平行。有的病人出现黄疸时HBsAg已转阴，另一些病人黄疸消失后数周至数月HBsAg才转阴。HBsAb是乙型肝炎的保护性抗体，可能被覆于病毒表面而阻止其吸附于肝细胞膜受体，这是自动免疫的理论基础，但急性肝炎时，表面抗体出现时间差异很大，有的是在发病后数周到数月，有的是在HBsAg消失后数周到数月，也有的在潜伏期后期即已出现，只是由于抗原过剩，与HBsAg结合故而不能查出。慢性HBsAg携带者一般不产生表面抗体，但也有产生者，说明表面抗体尚不能完全清除HBs-Ag。核心抗体多于HBsAg出现3～5周后开始出现，效价先上升，以后随HBsAg阴转而逐步下降，但可持续长时间。慢性HBsAg携带者核心抗体阳性而肝无损伤，说明核心抗体无组织致病作用。急性病人血中可有免疫球蛋白增高及一些自身抗体如抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体的出现。这些现象都是非特异的，无致病意义。一些免疫缺损如无丙种球蛋白血症的病人亦可发生严重急性乙型肝炎，说明体液免疫在致病过程中不占重要地位。HBsAg以及肝特异性脂蛋白或其他肝表面抗原皆可使病人淋巴细胞致敏，但何种更为重要意见不一。一般认为T细胞功能正常的人，乙型肝炎病毒感染后，肝细胞上的抗原可被具有免疫活性的T淋巴细胞所辨认。致敏淋巴细胞与抗原作用的结果使肝细胞受到破坏，病毒灭活。肝损伤的程度取决于受病毒感染的肝细胞数目的多少。细胞免疫严重低下者，不发生肝损伤而病毒持续增殖。T细胞功能部分低下者，感染细胞部分受损，病毒灭活不完全，成为慢性肝炎。新生儿受感染后带病毒时期较长而肝正常或病变甚微，可能由于对病毒抗原发生免疫耐受性之故。急性肝炎病人淋巴细胞被HBsAg致敏，可由淋巴母细胞转化试验及移动抑制试验测出。反之，肝病变轻微的慢性迁延性肝炎病人或肝组织学几乎正常的无症状乙型肝炎病毒携带者，淋巴细胞虽对其他抗原刺激反应正常，但对HBsAg则不发生细胞免疫，说明对肝炎病毒抗原也发生了某种程度的免疫耐受性。此外，抗体依赖性杀伤细胞(在补体参与下使被覆抗体的肝细胞溶解)，在慢性肝炎(尤其是慢性活动性肝炎)的发病中起着重要作用。

乙型肝炎的某些肝外表现，是与免疫复合物在血管壁的沉积有关。免疫复合物虽不能肯定可引起肝损伤，但可影响体液和细胞免疫反应。乙型肝炎引起的结节性多动脉炎活动期，正常抗体依赖性杀伤细胞的作用受到抑制。免疫复合物多由HBsAg及表面抗体形成。急性肝炎病人可有混合性冷球蛋白血症，其中可查见HBsAg及表面抗体。乙型肝炎病人查出有循环免疫复合物不一定即代表罹患免疫复合物病。抗原抗体比例，免疫复合物的组成以及复合物的大小，皆为致病与否的重要因素。

乙型慢性活动性肝炎的发病原理及病理改变参见“慢性病毒性肝炎”条。

临床表现 潜伏期45～160天，急性肝炎的临床表现与甲型肝炎同，但起病较缓。除一般肝炎症状外，乙型肝炎较甲型肝炎有更多肝外表现，常见者有以下几种：

皮疹 小部分急性病人于临床发病前数日甚至数月出现荨麻疹、血管神经性水肿、痒或不痒的斑丘疹或出血点等。皮疹短暂或间歇出现。也有报道出现雷诺现象及指端坏死者。

肾疾病 急性肝炎者肾活体组织检查可见局灶性肾小球炎，尿中出现红细胞及蛋白。慢性迁延性肝炎有肾病者可见肾小球基底膜有HBsAg、补体及免疫球蛋白的沉积。

关节表现 不少急性肝炎病人有关节痛，1～10%病人有关节炎。关节症状多出现于周身症状前数日及数周，黄疸出现时消失。关节炎为对称性，多数为游走性，可出现关节腔积液。滑膜不仅可见补体、免疫球蛋白，尚可查见HBsAg及乙型肝炎病毒样颗粒。

结节性多动脉炎 可见于一些急性肝炎病人，也可见于急性肝炎之后。国外报道20～50%结节性多动脉炎病人HBsAg阳性。可有嗜酸粒细胞增多。

混合型冷球蛋白血症 临床表现有血管炎、紫癜、关节痛及肾脏损伤。血嗜酸粒细胞不增多。血的冷沉淀物中可查见HBsAg及表面抗体。

急性乙型肝炎尚可发生心电图异常、胸腔积液、再生不良性贫血、急性溶血等肝外表现。

诊断 本病的临床诊断原则同甲型肝炎。应询问病人有否接受输血、血制品和其他有关流行病学史。确诊最简便的方法为查血HBsAg。检查方法有多种，反向被动血凝法较敏感且简便易行。最敏感的方法为放射免疫沉淀、固相放射免疫及酶联免疫吸附试验。即或用最敏感的方法，也尚不能检出全部乙型肝炎病毒感染者。HBsAg阴性但DNA多聚酶活性增加、核心抗体阳性，仍应视为已受感染并有病毒复制。核心抗体测定多用免疫粘连血凝法或补体结合法。

肝穿刺对临床表现不典型、HBsAg阴性、而又不能查DNA多聚酶及核心抗体的乙型肝炎患者的诊断有帮助，但区别肝炎的型别需靠免疫电镜或特殊染色检查 (如地衣红染色查HBsAg)。乙型肝炎的鉴别诊断见 “甲型病毒性肝炎”条。

治疗 原则同甲型病毒性肝炎。目前尚无特异消除乙型肝炎病毒颗粒或HBsAg的满意方法。治疗慢性乙型肝炎试用的一些方法如干扰素或干扰素诱导剂，免疫刺激或抑制药物等皆不需用于急性肝炎病人。急性肝炎病人多数恢复，部分病人转为慢性迁延性肝炎或慢性活动性肝炎，后者持续不愈可转为肝硬变或发生肝癌(见“慢性病毒性肝炎”条)。尚有少数急性肝炎病人恢复后，血胆红素持续增高，一般1～2mg/dl，很少超过5mg/dl，以间接胆红素为主，很似Gilbert病(先天性非溶血性黄疸，间接胆红素增高型)，但无家族历史。极少数病人完全恢复后，甚至肝活体组织检查也正常，但病人症状持续，称之为肝炎后综合征。

预防 对急性期病人应予隔离，隔离期自发病日起不少于30天。本病预防重点主要是切断传播途径。

应严格执行各种注射和针刺用具的消毒，并坚持“一人一针一筒”的原则。对献血员应严格筛选。不要进行不必要的输血或使用血制品。有注射丙种球蛋白后发生乙型肝炎的报告。对母婴传播应采取积极措施。如为早期妊娠应建议母亲终止妊娠。如为晚期妊娠，且母亲坚持保留婴儿，也应建议母婴暂时分开，并继续追查母婴血HBsAg情况。针对密切接触特别是由唾液经口的传播途径，应强调养成良好个人卫生习惯。HBsAg阳性者应单独分食，食具自用自管;遇有出血情况如创伤、月经及其他皮肤粘膜出血时，注意不要污染环境传染他人。公共食具的消毒同甲型病毒性肝炎。感染机会较多的人群，如口腔科、血透析或实验室工作人员，应注意加强个人保护，能带手套操作的工作尽量带手套。

高价乙型肝炎免疫球蛋白的被动免疫效果优于普通混合免疫球蛋白。被动免疫可用于感染后的预防，例如已知含HBsAg的血液误注入体内或误溅入粘膜上，越早注射高价免疫球蛋白效果越好。高价免疫球蛋白尚可用于保护患乙型肝炎或血中HBsAg阳性母亲生下的婴儿。生下后立即一次注射或多次注射，可保护婴儿不受感染，或可使婴儿血HBsAg出现晚。被动免疫尚可用于感染前的预防，例如对血透析单位工作人员定期进行注射。被动免疫不一定能完全防止感染，而只产生被动自动免疫效果。

自动免疫疫苗的制备已取得很大进展。目前试用主要是HBsAg携带者的血浆，以不同方法如超速离心、柱层析及沉淀法，将小颗粒HBsAg纯化灭活，加入铝矾佐剂制成。免疫效果不断提高，95%以上接种者产生表面抗体，效价约同于自然感染。对易受感染的人群如血透析单位工作人员及肝癌、乙型肝炎高发地区的人，可考虑予以注射。对已知刚受感染的人或HBsAg携带者母亲所生婴儿，也可于高价免疫球蛋白被动免疫注射后，再行疫苗注射。

由于亚单位小颗粒HBsAg疫苗系自HBsAg携带者血液制成，为避免疫苗可能带有机体蛋白成分及灭活不完全，目前正在研制多肽疫苗，用组成HBsAg的免疫原性较强的几个多肽(例如分子量为23，000、29，500和72，000的多肽)制成疫苗。此疫苗较亚单位小颗粒HBsAg疫苗更为安全，但免疫性较差，制备困难，不易大量生产。最近研究试图通过生物工程途径以解决生产问题，如获成功对乙型肝炎的预防将会起到很大推动作用。